Rouviere's沟解剖定位在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值探讨

朱绪辉*

（贵州省毕节市赫章县人民医院外三科，贵州 毕节 553200）

Rouviere's沟解剖定位在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值探讨

朱绪辉*

（贵州省毕节市赫章县人民医院外三科，贵州 毕节 553200）

目的探讨Rouviere's沟解剖定位及其延长线为肝外胆管参照线在腹腔胆囊切除术中的应用。方法自2011年10月至2016年10月实施腹腔镜胆囊切除术500例，术中采用Rouviere's沟解剖定位为导航原则的胆囊三角区解剖技巧。结果500例中，除2例中转开腹外，均在以Rouviere's沟及其延长线为肝外胆管安全标志参照线下成功实施腹腔镜胆囊切除术，并无一例发生胆管损伤及手术死亡。结论以Rouviere's沟作为解剖定位及其延长线为肝外胆管参照线平面上实施的胆囊切除术是安全的，值得推广应用。

胆管损伤；腹腔镜胆囊切除术；Rouviere's沟

随着腹腔镜胆囊切除术（LC）金标准的普及及适应证的放宽，稳定的胆管损伤率，使胆管损伤这一严重并发症在临床上并不少见，即便是经验丰富腹腔镜外科医师也会发生这样的并发症[1-2]。因此，具备肝胆外科素养和LC切除经验的同时，寻找到良好解剖定位标志对预防胆管损伤至关重要。笔者应用Rouviere's沟解剖定位实施了500例腹腔镜胆囊切除术，无1例出现胆管损伤，现将手术体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料：我院自2011年10月至2016年10月实施腹腔镜胆囊切除术（LC）500例，其中男200例，女300例，年龄40～74岁，平均年龄57岁。单纯的胆囊结石胆囊炎350例，胆囊息肉50例，急性化脓性胆囊炎32例，坏疽性胆囊炎9例，萎缩性胆囊炎21例，填满型结石并胆囊颈部结石嵌顿12例，Mirizzi综合征Ⅰ型3例，肝内胆囊4例，Calot三角严重粘连冻结10例，胆囊周围广泛粘连的4例，胆道变异3例，腹腔广泛粘连2例。

1.2 方法：常规建气腹，采用三孔法操作，伸入腹腔镜探查，遇到胆囊周围粘连，采取钝锐性结合分离，操作轻柔，紧贴胆囊进行，向头侧及内侧牵拉胆囊颈，充分暴露胆囊后三角。寻找到Rouviere's沟标志。以Rouviere's沟及其延长线为肝外胆管参照线，靠近Rouviere's沟，紧贴胆囊壁切开腹侧的浆膜，呈“V”形打开胆囊前后三角，增加胆囊颈部的活动度。因胆囊颈部向头侧及内侧牵拉后，胆囊管和胆囊动脉均位于Rouviere's沟平面腹侧。掏空三角内的脂肪和结缔组织，直到Calot三角被完全敞开，即已分离到胆囊窝的下端。胆囊管汇入壶腹，胆囊动脉延伸进入胆囊体，确认仅有胆囊管及胆囊动脉，无任何其他管道即已经避开所有的肝门部胆管，这是避免误伤肝门及肝外胆管结构的关键环节。急性炎症合并胆囊肿大的首先予以减压，吸尽脓性胆汁后，左手抓钳抓住胆囊壶腹右侧外缘向右外侧方向牵开，电凝钩以Rouviere's沟其延长线为肝外胆管参照线围绕胆囊壶腹解剖可安全解剖出胆囊管，如遇严重炎症水肿一碰就渗血或者壶腹周围致密增厚解剖不清，应填入一小纱布条于calot三角，低压吸引状态下吸引器钝性分离显露胆囊管和胆囊动脉或改行逆行游离胆囊。Calot三角炎性结缔组织致密合并胆囊颈部结石或胆囊管结石嵌顿、Mirizzi综合征Ⅰ型在胆囊壶腹处强调只做纵行切开，取尽结石，分离夹闭胆囊管困难时，电凝烧灼其开口及周围黏膜，腹腔镜下8字缝合胆囊壶腹切口封闭胆囊管开口，电凝处理残余胆囊后壁，取出病变标本，常规冲洗肝下间隙，仔细检查有无出血及胆漏，依具体情况决定放置或不放置引流。

2 结 果

本组病例包含了腹腔镜胆囊切除术中常见的所有类型，均在以Rouviere's沟及其延长线为肝外胆管参照线导航下成功实施了腹腔镜胆囊切除术，并无一例发生胆管损伤及手术死亡。本组500例中，除2例中转开腹外，余均行LC术，手术时间20～150 min，术后除2例患者术后第1天引流出胆汁样液体50～100 mL，保留引流管3～4 d，直至无胆汁引流出，方拔除引流管，患者顺利康复，无特殊不良反应。余病例恢复理想，均术后3～4 d出院。

3 讨 论

3.1 首先重视术前评估：术前的充分评估对术中可能面临的风险预判以减少肝外胆管损伤是必不可少的。完善的围手术期处理，将为手术提供良好条件。

3.2 Rouviere's沟平面的辨识在右肝，除了分隔Ⅴ段和Ⅵ段的Rouviere's沟之外没有其他表面解剖标志，多数情况下是易辨识的[3]。但因存在反复胆囊炎症等局部病理因素导致周围组织粘连覆盖在Rouviere's沟表面，需进一步分离粘连才可显露。

Calot三角区局部病理因素如：冰冻样粘连、脂肪堆积、前哨淋巴结炎性肿大、肝外胆管变异及血管变异等造成胆囊三角区域内结构分离非常困难，增加了手术的困难性。总结归纳在LC中胆管损伤的主要原因有：解剖关系的认知错误；胆囊Calot三角局部病理性因素；胆道系统的解剖变异；术者缺乏系统规范的腔镜操作培训，缺乏风险意识；过分牵拉胆囊壶腹；术中出血时盲目止血；电凝使用不当致热效应损伤；过分追求微创；腹腔镜技术本身的缺陷。作为术者需认识到LC比开放手术风险更大，操作应遵循稳、准、轻的原则，不断总结经验，提高LC术中应对各种类型胆囊结石的处理能力。

预防胆道损伤是LC整个手术过程的重点。曾有许多术者试图利用胆囊淋巴结作为解剖标志，但临床上证实其实用性受限[4]。Rouviere's沟是肝门右侧的肝裂，是右肝唯一的表面解剖标志，从以Rouviere's沟为标志的“安全三角”区开始分离，该处一般无重要结构，是良好的解剖定位标志。本术者独立实施腹腔镜胆囊切除术以来，以Rouviere's沟及其延长线为肝外胆管参照线作为安全的解剖定位标志，在该定位标志安全三角内行腹腔镜胆囊切除术，未发生一例胆管损伤及死亡病例。在临床工作中，仍存在极少数病例因炎症等因素造成粘连无法分离显露Rouviere's沟，Calot三角显露困难，实施LC是不明智的，应果断中转开腹手术。

[1] 高伟陈,王路兵,张超峰,等.腹腔镜胆囊切除术(LC术)致胆管损伤的诊治体会[J].现代生物医学进展,2014,14(2):269-271.

[2] 王永向,邵钦树,王元宇.腹腔镜胆囊切除术后医源性胆管损伤的手术治疗[J].中华消化外科杂志,2012,11(5):482.

[3] 蔡华杰,叶百亮,韩宇,等.腹腔镜胆囊切除术中Rouviere沟解剖定位及其应用价值研究[J].中国实用外科杂志,2012,32(3):229-231.

[4] 张伟耀,饶智,潘磊.胆囊淋巴结在腹腔镜胆囊切除术中的定位标志作用初探[J].中国普外基础与临床杂志,2014,21(9):1134-1137.

R657.4

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1671-8194（2017）12-0166-02

*通讯作者:E-mail: 673304938@qq.com