膀胱腔内电刺激对膀胱活动低下的研究进展①

邓函，廖利民

膀胱腔内电刺激对膀胱活动低下的研究进展①

邓函，廖利民

膀胱活动低下是下尿路症状的主要组成部分。膀胱腔内电刺激作为一种保守治疗方法，既能改善膀胱感觉功能，又能促进排尿。膀胱腔内电刺激对特发性及神经源性膀胱活动低下方面均有效果，基本没有副作用。推荐以双相方波、低频和短脉宽刺激。

膀胱腔内电刺激；膀胱活动低下；有效性；安全性；参数；综述

[本文著录格式] 邓函，廖利民.膀胱腔内电刺激对膀胱活动低下的研究进展[J].中国康复理论与实践,2017,23(1):46-49.

CITED AS:Deng H,Liao LM.Research progress of intravesical electrical stimulation for underactive bladder(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):46-49.

膀胱活动低下(underactive bladder,UAB)是由各种原因引起的综合征，包括排尿踌躇、用力、排尿困难、尿流缓慢、间歇排尿、排尿滴沥、膀胱排空时间延长和/或膀胱排空不全[1]。UAB是下尿路症状的主要组成部分，其病理生理机制包括非机械性膀胱出口梗阻的逼尿肌活动低下、逼尿肌无收缩和膀胱感觉减弱或缺失，以及尿道括约肌、盆底肌功能障碍等[1]。UAB可能会导致反复泌尿系感染、膀胱输尿管反流、肾盂积水，甚至肾功能不全，乃至肾衰竭。

目前用于治疗UAB的方法十分局限，其中公认的理想治疗方法是清洁间歇导尿，另外还有药物治疗、手术治疗。长期间歇导尿可能会造成尿道损伤和泌尿系感染等，且很多患者不能长期坚持；药物治疗如α受体阻滞剂、拟副交感神经药、A型肉毒毒素等，有效性和安全性存在一定争议[2]；手术治疗如尿道外括约肌切断术、膀胱颈切开等，创伤大且并发症较多，如出血、膀胱阴道瘘、压力性尿失禁、尿道狭窄和逆行射精等[3]。UAB的治疗目标首先是保护上尿路功能，其次是恢复或部分恢复逼尿肌功能，防止膀胱过度扩张，减少残余尿量，提高患者生活质量[2]。膀胱腔内电刺激(intravesical electrical stimulation,IVES)作为一种保守治疗方法，旨在增强膀胱感觉，促进膀胱排空，减少残余尿[4]。IVES将带有剌激电极的尿管插入膀胱内，以生理盐水作为介质刺激逼尿肌，通过逼尿肌与中枢间尚存的传入神经联系通路，诱导膀胱产生排尿感觉，从而增加神经冲动传出，促进排尿或提高控尿能力[5]。

1 IVES概述

早在1878年，Saxtorph就已开始用IVES治疗尿潴留患者，方法是将一金属电极经尿道插入膀胱，中性电极置于腹部[6]。1899年，Frankel-Hochwart和Zuckerkand描述了IVES比外部感应电流疗法能更有效地诱导逼尿肌收缩；1959年，Katona和Berenyi设计出管腔内电刺激技术，最初是用于治疗胃肠道功能紊乱，1975年，Katona开始推广应用IVES治疗神经源性排尿功能障碍[4]。之后，一些欧洲的研究者用与Katona相同的参数评价IVES的治疗效果，结果并不一致[7-9]。20世纪末，IVES在北美开始用于治疗儿童排尿功能障碍，不同研究者间疗效仍存在一定差异[10-14]。在过去十多年里，更多的研究者在探索IVES治疗UAB的有效性与安全性。尽管IVES在治疗UAB上仍存在某些争议，但国内外多项研究已经证实它的有效性[15-19]。

2 作用机制

下尿路有两个主要功能：在适当的时机进行储尿和排尿[20]。为了调节这两种生理过程，由一个类似于切换电路的复杂神经控制系统对膀胱的储尿功能和尿道的括约功能进行协调，脑桥排尿中枢对这个系统进行控制，同时又接收来自高级中枢的神经输入，因此，脊髓-脑干-脊髓排尿反射通路的任何部位受损，都将导致储尿和排尿功能障碍[21-22]。支配下尿路的传入神经纤维主要有两类：有髓鞘的Aδ神经纤维和无髓鞘C神经纤维[23]。在正常排尿中，Aδ神经纤维起绝对主导作用，C神经纤维作用很弱。猫的相关研究表明，Aδ传入纤维对膀胱的膨胀和收缩都较为敏感，其传入冲动经盆神经到达骶髓排尿中枢，在正常排尿过程中起主导作用[24]。

IVES的作用机制目前尚未明确。有研究认为，IVES以生理盐水为介质，通过兴奋膀胱壁上的低阈值机械性Aδ传入神经末梢感受器，使其传入冲动增加；冲动到达骶髓初级排尿反射中枢后，一方面继续上传至脑干和大脑皮质高级排尿反射中枢，产生排尿欲望，另一方面，沿盆神经传出，引起逼尿肌收缩，尿道内括约肌松弛，尿液排出[6,25]。Jiang等[26]研究发现，IVES能降低大鼠的排尿阈值，提高排尿反射幅度，增强排尿反射通路兴奋性神经递质的传递，这可能是IVES治疗UAB的基础之一。de Bock等[27]实验研究表明，完全阻断大鼠排尿反射通路，通过IVES仍能一定程度触发逼尿肌收缩，提示IVES促进膀胱排空可能与某种程度上激活外周神经有关。

3 治疗参数

目前，IVES疗法还没有统一的治疗方案。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南推荐的常用剌激参数为脉冲幅度10 mA，脉宽2 ms，频率20 Hz，每天剌激45～90 min，至少1周[5]。为探索更有效的IVES治疗参数，许多研究者进行了多项临床与基础研究。Lombardi等[28]的回顾性临床分析表明，低频(10～20 Hz)刺激对患者更有效。van Balken等[29]报道，可以从10～15次IVES疗效判定此疗法对该患者是否有效，从而决定是否继续治疗。Madersbacher等[4]报道，对于非神经源性排尿功能障碍儿童，平均行IVES治疗20次，足以达到理想治疗效果；而对于其他神经源性膀胱功能障碍儿童，则需要间断的长期治疗。

de Bock等[30-31]通过大鼠实验，研究不同刺激参数对治疗效果的影响，结果显示，在波形和强度不变的情况下，降低刺激频率和/或缩短脉宽，可降低仪器刺激功率和能量消耗；在刺激强度、频率和脉宽一致的情况下，不同刺激波形下，膀胱压力增加的最大幅度和所诱发的逼尿肌收缩程度无明显差异，但双向波在仪器刺激功率和能量消耗方面低于单相波。Ebner等[25]和Jiang等[32]关于大鼠的实验同样表明，在IVES治疗中，低频率(≤20 Hz)比高频率更有效。

因此，双相方波、低频率和短脉宽的IVES，能使患者更易于接受，更方便进行治疗，疗效也更为显著；对机器本身来说，该方案能延长仪器使用寿命，尤其对于植入式电极更加重要。

4 有效性

4.1 特发性UAB

特发性UAB为与年龄相关的或其他不明原因的逼尿肌收缩力减弱[1]。Gladh等[15]回顾性研究24例接受IVES治疗的特发性UAB儿童，结果显示，95.8%儿童排尿功能恢复正常；83%儿童排尿功能得以维持较长时间(＞3个月)，其中75%(15/20)疗效＞2年；平均残余尿量百分比由治疗前的34%降至治疗后的7%。研究者发现，24例特发性UAB儿童，行IVES治疗3～32次(平均10次)，大部分已恢复正常排尿。

特发性UAB患者排尿反射神经通路完整，逼尿肌受到刺激产生的冲动可以有效传递到骶髓排尿中枢，进而至大脑皮质及盆神经，所以治疗效果较好，且不需多次重复治疗。目前，对IVES治疗成人特发性UAB的研究较少，有效性还需进一步研究。

4.2 神经源性UAB

Gladh等[15]回顾性分析15例接受IVES的神经源性UAB儿童，结果显示，53.3%(8/15)儿童排尿功能恢复正常；平均残余尿量百分比由治疗前的61%降至治疗后的3%。研究还发现，与治疗特发性UAB儿童相比，神经源性UAB儿童需要更多次刺激才会达到相同的治疗效果。

由于神经源性UAB患者排尿反射神经通路受到不同程度破坏，IVES刺激逼尿肌使之产生的冲动传递效率相对较低，所以同样次数的IVES治疗，特发性UAB患者效果较好。同时也说明排尿反射神经通路的存在，对于IVES至关重要，可从某种程度上预测患者的愈后。

Pugach等[33]对44例接受IVES治疗的神经源性UAB儿童治疗情况进行回顾性分析，结果表明，经过治疗，54.5%(24/44)儿童充盈期膀胱压力显著降低；45.5%儿童膀胱感觉明显改善，其中29.5%(13/44)可根据感觉自主导尿，另外15.9%(7/44)可根据感觉有意识地排尿。

该研究还发现，1例患有遗尿症和抑郁症儿童，行为治疗和药物治疗都没有效果，但经过13个月33次IVES治疗后，遗尿症消失，抑郁症也得到改善，这也许是因为IVES改善儿童膀胱功能后，减轻了心理负担，增强了信心。

Choi等[34]对28例脊柱裂导致的神经源性UAB儿童应用IVES治疗情况进行分析，其中包括3例逼尿肌活动低下儿童和25例逼尿肌无收缩儿童，结果表明经过治疗后，逼尿肌活动低下组33.3%(1/3)逼尿肌收缩恢复正常；逼尿肌无收缩组48.0% (12/25)逼尿肌收缩力增加，4.0%(1/25)逼尿肌收缩功能恢复正常。研究者发现，所有逼尿肌收缩功能恢复正常的儿童，都获得正常的膀胱顺应性，且无上尿路损害。

Lombardi等[28]对102例表现为神经源性非梗阻性尿潴留的不完全性脊髓损伤患者接受IVES治疗情况进行回顾性研究，结果显示，与治疗前相比，37.2%(38/102)患者日间导尿次数减少≥50%且残余尿量改善≥50%，83.3%(85/102)恢复初次膀胱充盈感，31.4%(32/102)膀胱收缩指数由＜100上升为＞100。该研究显示，疗效显著的38例患者，3周后继续IVES治疗，并没有进一步改善排尿功能。另外该研究者还提出，经过3周的IVES治疗就足以判断此疗法是否对该患者有效。

此研究提示，患者可通过IVES疗法终止间歇导尿或减少间歇导尿次数，或凭膀胱感觉进行自主导尿，从而提高生活质量。我们可以从3周的治疗结果中初步判定疗效，制定下一步治疗计划，减轻患者不必要的负担。

吴娟等[35]用IVES治疗28例神经源性UAB患者，结果显示，57.1%患者膀胱感觉功能得到不同程度恢复，其中32.1%初始尿意容量、强烈尿意容量明显改善，42.9%膀胱感觉功能没有变化。多数神经源性UAB患者，IVES能有效改善膀胱感觉功能。

目前的研究显示，IVES多用于治疗神经源性膀胱感觉减退和/或逼尿肌收缩力低下。对于中枢或外周神经不完全性损伤患者，IVES是唯一既能改善膀胱感觉功能，又能促进排尿反射的治疗方法。但只有当逼尿肌与大脑皮质之间的传入神经通路完整(至少部分存在)，且逼尿肌仍具有收缩能力时，IVES治疗才可能有效[25,36]。

5 安全性

Lombardi等[28]报道，102例接受IVES疗法患者中，仅3.5%出现轻微不良反应，且都不足以引起任何并发症。Gladh等[15]报道，IVES可引起患者疲劳、腿抖、皮肤瘙痒和尿路感染，这是一种普遍存在的现象，疲劳、腿抖和皮肤瘙痒可通过降低刺激强度、调整电极位置或暂停刺激解决，尿路感染可通过服用抗生素和暂停刺激解决。即使治疗过程中引起轻微不良反应，停止治疗后，这些反应也随之消失，基本不会给患者带来困扰。

6 总结

由于目前IVES疗法尚未有统一的纳入标准和排除标准，不同研究者间使用的治疗方案不尽相同，疗效也存在一定差异。IVES治疗成人特发性UAB研究较少，有效性还需进一步证实；对治疗排尿反射通路完整或部分完整的UAB患者，IVES的有效性得到认可，治疗的安全性也被证实。IVES作为一种保守治疗方法，除了可以有效改善膀胱感觉、增加膀胱排空等，还具有操作简单、治疗费用低、治疗周期短、无创伤性等优点。IVES对于UAB患者来说是一种可以考虑的新选择。

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Research Progress of Intravesical Electrical Stimulation for Underactive Bladder(review)

DENG Han,LIAO Li-min
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Department of Urology,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

LIAO Li-min.E-mail:lmliao@263.net

Underactive bladder is the main part of lower urinary tract symptoms.As a conservative treatment,intravesical electrical stimulation can improve the function of bladder sensation,and promote micturition.Intravesical electrical stimulation is effective and safe on underactive bladder,both idiopathic and neurogenic.Rectilinear biphasic waveform,low frequency and short pulse width stimulation was recommended.

intravesical electrical stimulation;underactive bladder;effectiveness;safety;parameter;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.011

R694

A

1006-9771(2017)01-0046-04

2016-09-29

2016-10-25)

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科，北京市100068。作者简介：邓函(1990-)，女，河南漯河市人，硕士研究生，主要研究方向：神经泌尿与尿动力学。通讯作者：廖利民，男，博士，主任医师。E-mail:lmliao@263. net。