早期活动防治重症监护室获得性衰弱的研究进展①

潘世琴，张情，王丽

早期活动防治重症监护室获得性衰弱的研究进展①

潘世琴，张情，王丽

早期活动对预防重症监护室获得性衰弱有益。本文总结其方法和时机、早期活动的效果评价指标，以及早期活动的注意事项。

重症患者；重症监护室获得性衰弱；早期活动；康复；综述

[本文著录格式] 潘世琴，张情，王丽.早期活动防治重症监护室获得性衰弱的研究进展[J].中国康复理论与实践,2017,23(1): 50-53.

CITED AS:Pan SQ,Zhang Q,Wang L.Early mobilization for intensive care unit acquired weakness(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):50-53.

重症监护室获得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是指ICU内的重症患者由于疾病本身的危重性、多种药物的应用，以及各种监护仪器设备的使用，多数时间被迫卧床，由此而导致身体功能退化和丧失的一种并发症。有研究人员[1-2]将ICU-AW定义为“是在ICU的重症患者中出现没有明确原因的衰弱，临床表现主要为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩”。可通过医学研究理事会(Medical Research Council,MRC)法[2]对双侧腕、肘、肩、髋、膝、踝六对关节周围肌肉肌力评分进行诊断。昏迷患者可通过肌电图或神经功能检查判断[3]。研究显示，患者机械通气5～7 d后，在进行唤醒试验时，ICU-AW发生率为25%～65%[4-6]；长期机械通气(≥10 d)的患者发生率＞67%[7]；并发急性呼吸窘迫综合征患者发生率达60%[8]。出院时，仍有36%的患者发生ICU-AW[9]。ICU-AW的发生给患者及其家庭带来很多不良影响，如延长患者疾病恢复时间、增加机械通气时间和住院时间、加重家庭经济负担等。

早期活动是指在保证患者安全的情况下，尽可能早地进行身体活动，以促进患者康复，预防并发症。早期活动也是ABCDE(Awakening,Breathing Coordination,Delirium monitoring/management,Early exercise/mobility)集束化管理的重要内容[10]。早期活动可以有效改善中心和外周灌注、血液循环、肌肉新陈代谢，防止深静脉血栓形成等，对预防和减轻ICU-AW也有显著效果[11]。

1 早期活动对ICU-AW的益处

早期活动可提高患者上下肢以及呼吸肌肌力，改善功能预后[12-13]；改善患者行走能力[14]；早期被动主动活动可有效缩短ICU住院日、总住院日，以及机械通气时间，功能水平恢复较好[15-19]。

国内研究[20-21]显示，早期活动可以明显缩短患者气管插管、ICU监护、使用血管活性药物及胃肠道功能恢复的时间；还有研究[22-25]证明，早期活动可以降低ICU-AW的发病率，明显提高患者肌力，改善日常生活活动能力，并且缩短ICU入住时间和住院时间，以及机械通气时间。

2 早期活动的方法

目前，国内外针对预防ICU-AW的早期活动方法较多，没有统一标准。总体而言，重症患者一般都需要多学科专业人员共同评估，制定详细的标准化的活动计划[26-27]。研究中常用的预防ICU-AW的早期活动方法大致包括以下几类。

2.1 被动活动

当患者昏迷或需要镇静无法自主活动时，主要采用被动活动。一般由医护人员徒手为患者进行四肢主要关节的功能锻炼，包括上肢指、腕、肘、肩关节，下肢趾、踝、膝、髋关节各个生理活动范围内活动，如屈曲、伸展、旋前、旋后、外展、内收等。多数研究中采用的被动活动量，每个关节每个动作重复5～10次，时间10～30 min，每天总活动时间20～60 min，每周5～21次。被动活动需要注意随时观察患者的生命体征及耐受情况，一旦患者不能耐受，应该立即停止各项活动。

研究发现[23,28-29]，早期被动活动使ICU患者离床活动时间提前，有效增加MRC评分，预防和降低ICU-AW的发生率，减少机械通气时间，缩短住院时间和减少花费等。此外，也可使用机器辅助被动活动。有研究[30]对有严重神经肌肉萎缩，没有支撑无法站立的患者，使用站立床帮助其进行被动站立训练。

2.2 主动活动

主动活动是在患者可以配合的情况下，进行独立或协助下的主动活动或自主活动。通常患者需要达到意识清醒或处于最佳镇静水平，能够配合护士完成活动，或患者肌力达到Ⅲ级以上的状态。危重患者进行主动活动被认为是对肌肉质和量的改变以及病情改善非常有效的方式，也是在欧洲呼吸学会以及欧洲重症医学会危重患者物理治疗的干预指南里推荐的活动方式[31]。主动活动的形式多种多样，包括上下肢的主动活动、搭桥运动、站立、行走等。处方多数为每次10～30 min，每天2～3次，强度一般以患者能耐受为宜。

很多研究[23,30,32]表明，早期主动活动有利于提高ICU患者肌力，改善自理能力，减少机械通气时间，改善患者日常生活能力，降低ICU-AW的发生率。

2.3 运动器械训练

目前预防ICU-AW的运动器械训练多为双下肢模拟踏车运动。此法适用于无运动禁忌的患者。当患者昏迷或无法自主活动时，可以采用被动踏车方式；如果患者可以自主活动，则可将设备参数设置为主动活动。多数研究采用每次20 min，每天1次，每周5 d的运动方案。Amidei等[33]在插管机械通气48 h内采用被动踏车训练：患者静息30 min后进行持续20 min双下肢交替被动屈伸活动(5°～70°)，20次/min，结束后休息60 min。王迎晓等[23]对可以主动活动的患者，采用悬吊运动疗法，借助仪器进行类似自行车训练，每天20 min，每周5次以上，根据患者的耐受情况增加训练时间，发现能有效地增加MRC评分，预防ICU-AW发生。

研究表明[34]，双下肢踏车训练可以诱导骨骼肌发生生化改变，改善其功能，提高运动负荷，减少乳酸酸中毒，延缓肌肉疲劳。

2.4 呼吸操配合肢体功能锻炼

呼吸操主要针对呼吸功能以及肺康复而设计，常用于慢性阻塞性肺疾病患者。ICU-AW患者也有呼吸肌瘫痪，有学者将呼吸操应用于ICU-AW患者。普遍采用的呼吸操锻炼方法为腹式呼吸、缩唇呼吸法，以及机械通气患者行自主呼吸实验。Yosef-Brauner等[17]在ICU患者肌力达到Ⅰ级或更高时，开始联合进行呼吸训练和肢体训练，当自主呼吸实验达到2～4分后，进一步进行功能性训练。结果证实此种强化治疗方案有助于ICU-AW患者早期恢复。莫韶妹等[35]对机械通气＞72 h的清醒患者进行腹式呼吸的改良式呼吸操配合肢体功能锻炼，结果发现可明显缩短机械通气时间，延长间断脱机时间，提高间断脱机成功率，减少患者呼吸次数，改善呼吸功能。

2.5 指压穴位刺激配合肢体功能锻炼

指压穴位刺激属于中医康复范畴。穴位是脏腑经络气血输注于体表的特殊部位，也是调节人体内部脏腑功能及气血的治疗部位[36]。指压穴位疗法主要用于病情稳定或处于恢复期的慢性病患者，但也有学者将其应用于ICU稳定期患者。研究显示[37]，与单纯功能锻炼相比，配合指压穴位刺激能明显降低ICU-AW发生率，缩短住院时间，Barthel指数评分、Fugl-Meyer运动评分均升高。

总体而言，为预防ICU-AW而进行的早期活动绝大多数采用多种方法结合，即根据患者的病情采取合适可行和安全的分阶段活动锻炼方法。主要原因是ICU患者病情变化快，多种方法较单一方法更易获得较好效果，且不易导致疲劳等。不同的训练方法训练频率多数为每次15～30 min，每天1～3次，每周5～7 d，强度多以轻微或患者可以耐受为标准。

3 疗效评价方法

ICU-AW主要表现为肌力下降或肌肉萎缩，早期活动的效果评价主要包括肌力、身体功能的评定以及生活质量的评定等方面。国外有研究[38]只将MRC评分作为最终效果评价指标。更多研究者[22,32,39-42]采用联合评价方法，包括MRC评分、肌力、日常生活活动能力、6分钟步行试验、生活质量评估等。也有研究[42]将重症监护身体功能测试(Physical Function in Intensive Care Test,PFIT)、健康调查简表(Short Form of Health Survey,SF-36)、炎性生物标记物、外周血线粒体DNA量、乳酸、无脂肪肌肉质量、组织氧耗及微循环的改善等作为效果评价指标。此外，国内外大量研究的结局指标涵盖ICU住院日、住院天数、机械通气天数、握力、Barthel指数评分等[19,24,28,30,43]。

4 注意事项

ICU患者大都病情危重，随时可能进行抢救，因此，早期活动中的安全保障非常关键。这需要研究者合理制定详细计划，严格选择适应症，在活动中持续心电监护，专人负责。研究对象出现以下情况，应该立即停止活动[22,24,29,35]：平均动脉压＜65 mmHg或＞110 mmHg；收缩压＜90 mmHg或＞200 mmHg；心率＜40次/min或＞130次/min；呼吸频率＜5次/min或＞40次/ min；血氧饱和度＜88%；机械通气时吸入氧浓度＞0.8或呼气末正压＞15 cmH2O。当患者出现以下情形时，应该停止当次干预：持续性颅内压升高；活动性上消化道出血；心肌缺血急性期；患者躁动，需要增加镇静剂量或在过去30 min出现意外拔管风险；呼吸机抵抗；患者情绪低落，拒绝接受治疗。

重症患者进行早期活动是非常有益和必要的，但必须在保证患者安全的前提下进行。

5 展望

大量研究证实，ICU患者早期活动安全、可行、有效。及时开展早期活动可以改善患者预后，缩短住院时间，缩短机械通气时间，降低ICU-AW发生率。但针对不同类型、不同方案的早期活动，在病情判断标准、方案的规范性和安全性等方面还缺乏研究。应进行更多的随机对照研究，使预防ICU-AW发生的早期活动方案更加规范。

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Early Mobilization for Intensive Care UnitAcquired Weakness(review)

PAN Shi-qin,ZHANG Qing,WANG Li
Nursing School of Sochow University,Suzhou,Jiangsu 215006,China

WANG Li.E-mail:li-wang-1@suda.edu.cn

Early mobilization is beneficial in the prevention of intensive care unit acquired weakness.This paper summarized the methods,opportunity,evaluation of early mobilization intervention,and some notes.

critical care patient;intensive care unit acquired weakness;early mobilization;rehabilitation;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.012

R473

A

1006-9771(2017)01-0050-04

苏州大学护理学院，江苏苏州市215006。作者简介：潘世琴(1987-)，女，汉族，陕西安康市人，硕士研究生，护师，主要研究方向：康复护理。通讯作者：王丽。E-mail:li-wang-1@suda.edu.cn。