子宫内膜腺癌术后存活至今18年1例

王 静 张智君

（本钢南芬职工医院妇产科，辽宁 本溪 117014）

1 病例资料

患者44岁，因不规则阴道出血伴下腹痛2个月余，于1998年7月14日就诊，询问家族史：其姐姐1996年患子宫内膜癌手术治疗，已恢复。本人生育史孕4产1，足月剖宫产术分娩1次已经37年，自然流产1次，人工流产2次，未绝经。查体头颈心肺正常，肝脾未触及。妇科检查：阴道黏膜正常，宫颈光滑，子宫销大，无触压痛，活动度好，双附件正常。B型超声检查：宫内光点杂乱，出现强光团，内膜线不清，子宫内膜厚度＞0.5 cm，正常宫壁回声消失，考虑宫内膜病变；血常规正常，出血时间凝血时间均正常。初步诊断：①阴道流血待查。②子宫内膜病变。次日行分段诊断性刮宫术，术中探查宫腔7 cm，刮取内膜组织活捡，病理切片为子宫内膜腺癌，G2级，颈管内膜未见异常。宫颈刮片：未见瘤细胞，临床诊断子宫内膜癌ⅠA期。1998年7月29日在连续硬膜外麻醉下，施行扩大子宫全切术及双附件切除术，开腹后用生理盐水冲洗盆腹腔收集冲洗液作细胞学检查，在全切除子宫及双附件后，立即剖视子宫，观察宫壁厚3 cm，宫腔内有2 cm×1 cm×1 cm肿物病灶，浸润肌层，送冰冻切片检查，确定为高中分化腺癌，浅肌层浸润，临床分期ⅠAG1，2，腹腔冲洗液未见癌细胞，扩大子宫全切术，即切除全子宫和1～2 cm阴道组织，常规关腹，手术结束。

切除组织病理检查：全切子宫及双附件，宫体7 cm×7 cm×4.5 cm，宫颈3.5 cm×3 cm×2.5 cm，宫腔内有2 cm×1 cm×1 cm肿物，一侧卵管长7 cm，卵巢2.5 cm×1.5 cm×1 cm，另一侧卵管长6 cm，卵巢2.5 cm×2.2 cm×1.5 cm，镜检：宫内膜腺体异型增生，形态不规则，相列紊乱，细胞柱状核大，不规则，染色质粗粗糙，可见核仁及病理性核分裂象，腺体有背靠背及共壁改变。有的互相融合成家性梁索状，间质细胞消失，有炎性细胞浸润，病变组织侵及浅肌层，未见血管淋巴管及神经从的侵犯，肌层中可见少量内膜腺体及间质细胞，宫颈组织未见明显病变，双侧卵巢卵管未见明显病变和未见瘤细胞浸润。

手术后病理诊断：①子宫内膜腺癌，中分化型。②组织分级Ⅰ～Ⅱ级。③临床分期ⅠA期，手术——病理分期Ⅰb期。④子宫肌腺症。术后20 d在本钢总院放疗1次。

定期随访，随访时间：术后2年内，每3～6个月1次，术后3～5年，每6个月1次，术后6年至现在每年1次，随访检查内容：①妇科检查、盆腔B超、CT。②阴道细胞学涂片检查，取材部位为阴道上1/3侧壁，并巴氏分级。③照胸片。④血清CA125检查，血常规，血生化检查。详询病史，有无新的症状，盆腔MRI检查1次。术后5～6年有1次感冒，肺部感染住院抗炎治疗，半月恢复。术后存活至今，患者今年64岁，已18年。

2 讨 论

子宫内膜癌，常发生于更年期或绝经后，与雌激素长期刺激有关。并与遗传因素有关，据报道，约20%内膜癌患者有家族史。

预防及早期发现内膜癌的措施有：①普及防癌知识，定期行防癌检查，筛查子宫内膜癌时，首先选择的检查是，经宫颈管吸取宫腔液细胞学检查。②正确掌握使用雌激素的指征。③绝经期前后妇女月经紊乱或不规则阴道流血者应先除外内膜癌。④注意高危因素，如未婚未产、少产、肥胖、糖尿病、高血压、绝经延迟，多囊卵巢综合征等，注意鉴别诊断：如老年性子宫内膜炎，围绝经期功血，子宫黏膜下肌瘤，子宫内膜息肉，输卵管癌等；

特殊患者要再次刮宫术，宫颈刮片、阴道后穹隆涂片及宫颈管吸片取材作细胞学检查、巴氏分级、TCT液基细胞学检查。宫腔镜检查可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在、大小及部位，直视下取材活检，减少对早期子宫内膜癌的漏诊。阴道B超在辅助诊断子宫内膜病变有较大进展，可了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度。其他MRI、CT、淋巴造影等检查及血清CA125测定可协助诊断病变范围，有子宫外癌肿播散者其血清CA125值明显升高。

治疗应根据子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定。子宫内膜癌的治疗为手术、放疗、化疗及药物治疗，可单用或综合应用。手术治疗为首选的治疗方法。子宫内膜癌Ⅰ期应行子宫次根治术（扩大全子宫切除术）及双附件切除术，Ⅱ期应行广泛子宫切徐术及盆腔淋巴结清扫术及（选择性）腹主动脉旁淋巴结清扫术。Ⅲ期应行手术加放疗，大部分手术治疗，完整切除所有转移病灶，术后加盆腔外照射或化疗。老年或有严重合并症不能耐受手术的Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手术者均可考虑放谢治疗，有一定效果。Ⅱ、Ⅲ期患者根据病灶大小，可在术前加用放疗，文献报道，有1例60岁女性，既往体健，临床诊断子宫内膜癌Ⅱ期，采取术前放疗及手术治疗。

Ⅰ期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润，淋巴结可疑或已有转移，手术后均需加用放谢治疗，手术与放射联合治疗以及全身治疗，可明显降低局部复发，提高生存率。据报道，1例患者54岁，绝经1年，不规则阴道出血伴下腹胀痛及脓性臭白带1个月余，妇科检查，子宫体略大，质软，入院后行分段诊断性刮宫术，术中刮出少许脆烂内膜组织，宫腔深度8 cm，病理诊断子宫内膜癌，临床分期Ⅰa期，此患者确定诊断后行开腹术，术中取腹水找到癌细胞，施行子宫全切术及双附件切除术，术后加用放射治疗。

Ⅰ期患者具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和（或）清扫术。①病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌或G3的内膜样癌。②侵犯肌层深度≥1/2。③肿瘤直径＞2 cm。

对晚期或复发癌患者，不能手术切除或年轻、早期，要求保留生育功能者，均可考虑孕激素治疗，如甲羟孕酮、已酸孕酮等均可应用，用药剂量要大。文献报道，1例患者25岁，已婚未育，不规则阴道出血2个月，分段诊刮提示子宫内膜腺癌G1级，宫腔9 cm，超声检查未发现肌层浸润，诊断为子宫内膜癌Ⅰb期，该患者要求保留生育功能，治疗方案是孕激素治疗，至少应用3个月以上。子宫内膜腺癌术后追加化疗，文献报道，1例子宫内膜腺癌Ⅱ期，术后化疗8个疗程。

影响子宫内膜癌的预后因素有：病理类型，手术——病理分期，淋巴转移，肌层浸润和治疗方法，本病例术后诊断子宫内膜腺癌ⅠB期，浸润浅肌层，无癌灶转移，采取的诊查处理手段、术式和治疗方法，随访观察，临床预后效果好，值得推广应用。

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