围生期心肌病的早期诊断及治疗分析

刘丽霞

（河南省焦作市妇幼保健院，河南 焦作 45000）

围生期心肌病以心排血量降低导致血流灌注不足和肺毛细血管压升高为主，严重危害孕产妇健康，甚至危及母儿生命。PPCM多发生在产后5个月内，仅10%发生在产前的最好1个月。

1 临床资料

1.1 我院2006年1月至2016年1月10年共收治围生期心肌病患者21例，年龄18～43（28±4.2）岁，孕次：1～3次，发病孕周32～34周，终止妊娠孕周35～38周。

1.2 临床症状：均有间断心慌、胸闷、气喘，以饭后、活动后及夜间为重，伴干咳5例。

1.3 治疗结果：终止妊娠后心慌、胸闷症状明显好转，3日后无症状，心脏彩超异常者2月内恢复正常，心力衰竭3例，经治疗，未遗留任何并发症。

2 讨 论

围生期心肌病是指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病。其特征为既往无心血管疾病病史的孕妇，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。

2.1 高危因素：围生期心肌病的发病的确切原因尚不清楚，可能与病毒感染、高龄、肥胖、身材矮小、双胎、巨大儿、贫血、营养不良、硒缺乏、遗传、免疫等因素有关。

2.2 孕妇心脏安全性评估：柯明等采用心脏储备无创监测系统，用心率（HR）、第一心音与第二心音幅值之比（S1//S2）、舒张期与收缩期的时限之比（D/S）作为孕妇心脏安全性评估的新指标。S1/S2指标能够反映心脏收缩功能和外周阻力的动态变化关系，包括应激下心脏收缩能力上调情况；D/S指标可用来评估舒张期心脏自身供血时间是否充足。但目前无统一的正常值及上限，有待大样本研究[1]。

2.3 辅助检查：①心电图：改变缺乏特异性，多数表现为窦性心动过速，少部分表现为非特异性T波和ST段异常，T波低平或倒置，Q-T间期延长，有异常Q波，显示心肌损害，左室肥大。心率失常以室性早搏多见，及左束支传导阻滞。②心脏彩超：左心室扩大，室壁运动减弱，射血分数＜45%，缩短分数＜30%，和（或）左心室舒张末期内径＞2.7 cm/m2[2-3]，可伴二尖瓣及主动脉瓣少量反流。③心肌酶谱：LDH多数正常，CK或（和）CK-MB轻度升高。④血中特异性标志物肌钙蛋白T及非特异性标志物肌酸激酶水平升高，提示心肌细胞受损，临床治疗有效时，标志物水平下降[4]。⑤动脉血气分析：多表现为呼吸性碱中毒，与过度换气有关。

2.4 PPCM诊断依据符合Demakis等[5]提出的发生于妊娠最后1个月或产后5个月内的症状性心力衰竭；无其他明确的心力衰竭原因；超声心动图证实为收缩性心力衰竭。

2.5 鉴别诊断：应与风湿性心脏病、心肌炎、先天性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病相鉴别。

2.6 早期诊断：妊娠状态下，黄体酮可导致通气过度及子宫增大挤压横膈，使正常妊娠女性呼吸困难及足部水肿等症状，且头晕、端坐呼吸等心力衰竭症状也不少见，所以妊娠妇女发生PPCM常被忽视。临床上很多患者有很明显的症状，但无心脏扩大，仅有室壁运动减弱，此类患者表现为心脏负荷过重，未发展为围生期心肌病，应严密监护，定期复查，有利于早期诊断、早期治疗，以免发展为心力衰竭。部分患者因未引起足够重视，导致发展为心力衰竭。若出现水肿及心力衰竭症状发展迅速时，要进一步检查，行心脏彩超及动脉血气分析、心电监护，出现低氧血症，及时终止妊娠。

2.7 治疗：①一般治疗：卧床休息，保证每天10 h睡眠，低盐饮食，抬高床头30°或更高，减少回心血量，以患者无胸闷为度，间断吸氧或持续低流量吸氧，改善缺氧，增加营养（特别是肉食的摄入，特别是牛肉中含有辅酶Q10的成分），并注意做好患者的思想工作，减少顾虑。行心电监护，监测生命体征、血氧饱和度监测，必要时动脉血气分析。②营养心肌治疗：应用改善心肌代谢的药物如：辅酶A、ATP、肌酐、辅酶Q10、静滴参麦注射液、1，6-二磷酸果糖（FDP）等。③纠正贫血、补充维生素等对症治疗。④产科治疗：监测胎心、胎动，依据病情定时行胎心监护，促胎肺成熟治疗。⑤抗凝治疗：围生期心肌病常合并心脏附壁血栓形成，可应用低分子肝素钙针5000 U，IH，qd预防，术前或产前24 h停药。

2.8 终止妊娠指征：若经营养心肌治疗有效，胸闷症状消失，血氧饱和度正常，动脉血气分析正常，可严密监护下妊娠至足月。若治疗效果差，胸闷症状无缓解或治疗过程中出现症状加重，不能平卧，应及时终止妊娠。若合并血氧饱和度下降，动脉血气分析出现低氧血症及呼吸性碱中毒，应尽早终止妊娠，以防发展至心力衰竭，危及母儿生命。

2.9 终止妊娠方式：心功能Ⅰ～Ⅱ级、估计条件成熟，胎儿不大，无产科剖宫产指征、胸闷症状不重，无体力消耗过大估计能耐受阴道分娩者，可严密监护下阴道分娩，产程中持续心电监护，尽量缩短产程，第二产程必要时胎吸或产钳助产减轻心脏负担，胎儿娩出后腹部加压沙袋减少回心血量，预防心力衰竭，产后腹部压沙袋6 h，产程中若出现胸闷加重或出现患者耐受不了分娩的情况，应及时改性剖宫产终止妊娠。对胸闷症状重，心功能Ⅲ～Ⅳ级者应剖宫产终止妊娠，术中控制补液量及补液速度、预防产后出血、胎儿娩出后腹部加压沙袋预防心力衰竭，禁用麦角新碱及垂体后叶素促子宫收缩。

2.10 产后注意事项：产后3 d内仍是围生期心肌病的危险时期，应加强监护，持续心电监护，监测生命体征、血氧饱和度、间断吸氧或持续低流量吸氧，卧床休息，镇静，有心力衰竭者，回奶。记出入水量，控制液体入量＜1000 m L，控制液体速度30～40滴/分，使出水量大于入水量，有心力衰竭者，回奶，强心、利尿、抗凝预防血栓、抗生素预防感染，选用强有力的抗生素预防肺部感染，有咳嗽者应用止咳、化痰药物治疗、雾化治疗。

2.11 预防：加强体育锻炼，增强体质，减少肥胖发生；加强孕期营养指导，注意补充维生素、微量元素及蛋白质，预防贫血；加强孕期保健，对高危因素者或有围生期心肌病史者，早孕期行心脏彩超检查，以便孕晚期对照，同时控制胎儿体质量，减少巨大儿等措施，尽量减少引起围生期心肌病的发病因素。

总之，加强孕期保健，早期诊断、早期治疗围生期心肌病，及时终止妊娠，是降低母儿并发症发生的关键。

[1]刘延阵.活血化瘀法在缺血性心肌病治疗中应用观察[J].光明中医,2016,31(11):1590-1591.

[2]赵晓新.埋藏式心脏三腔起搏除颤器(CRT-D)治疗扩张型心肌病26例围手术期护理[J].当代护士:专科版(下旬刊),2016(7):42-43.

[3]裴强.芪参益气滴丸治疗缺血性心肌病的临床疗效观察[J].引文版:医药卫生,2016(7):14.

[4]魏新考,李亚昭,崔利锋.曲美他嗪联合阿托伐他汀钙片治疗缺血性心肌病对心、肾功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2016,25(20):2210-2212.

[5]李浩杰,宋云虎,朱晓东,等.单中心室间隔心肌切除术治疗肥厚型梗阻性心肌病中远期结果分析[J].中国循环杂志,2016,31(6):573-577.