氯吡格雷抵抗的基因多态性研究进展

李志强 张建平 路文革

商丘市第一人民医院神经内科，河南 商丘 476100

·综述·

氯吡格雷抵抗的基因多态性研究进展

李志强 张建平 路文革

商丘市第一人民医院神经内科，河南 商丘 476100

氯吡格雷对缺血性脑卒中患者的临床疗效存在差异，部分患者存在氯吡格雷抵抗现象。患者基因多态性可能影响氯吡格雷抗血小板聚集作用，ABCB1、CYP2C19和P2Y12受体等基因突变与氯吡格雷抵抗有一定的相关性。临床上进行相关基因型检测，并结合其他危险因素制定合理的给药方案，实行个体化治疗，可以提高缺血性卒中患者氯吡格雷林的疗效，降低缺血性卒中的发生率及复发率。

氯吡格雷；基因多态性；缺血性脑卒中；个体化治疗

氯吡格雷作为血小板二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，是临床上心脑血管疾病一、二级预防常用的抗血小板聚集药物。近年来的研究发现，氯吡格雷对缺血性脑卒中患者的疗效存在差异，多数患者应用氯吡格雷后缺血性脑卒中得到有效治疗和预防，但仍有部分患者病情仍会加重或复发，存在氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)现象[1]。不同患者的基因多态性可能是影响氯吡格雷药理学效应个体间差异的重要机制。本文对氯吡格雷抵抗的基因多态性进行总结分析，旨在为缺血性脑卒中患者的个体化治疗提供参考依据。

1 氯吡格雷的药理作用机制及相关环节

1．1氯吡格雷的药理作用机制氯吡格雷是一个前药，经肠道吸收后通过氧化作用生成2-OXO-氯吡格雷，其氧化作用主要经肝药酶CYP2C19调节，并涉及CYP1A2，CYP2B6，CYP3A4、CYP3A4及CYP2C9等多种肝药酶，经过水解形成活性产物硫醇衍生物。硫醇衍生物选择性结合位于血小板细胞膜化学感受器ADP的P2Y12受体，抑制ADP与P2Y12受体的结合，进而抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡ b/Ⅲ a复合物的活化，从而抑制血小板聚集过程[2]。

1．2氯吡格雷作用的相关环节目前研究表明，氯吡格雷发挥药理作用的主要环节包括氯吡格雷的体内吸收、转化为活性产物、活性产物与血小板的结合等，各项环节相关酶的活性及基因突变是决定氯吡格雷药效的核心环节[2]。

2 氯吡格雷抵抗的发生机制

2．1氯吡格雷抵抗的定义氯吡格雷是临床上应用广泛的P2Y12受体拮抗剂，与阿司匹林比较具有较低的消化道及其他器官出血等潜在优势。研究表明，不同患者对于氯吡格雷的治疗反应存在差异，部分患者在应用氯吡格雷过程中并未减少缺血性心脑血管事件的发生，这种现象被称为氯吡格雷抵抗。ADP 诱导的血小板聚集率是目前国内外广泛用于检测氯吡格雷疗效的重要指标，以血小板聚集率与基线水平的差值≤10%视为药物抵抗的标准，差值<10% 定义为氯吡格雷无反应，10%～29%为低反应，≥30% 为正常[3]。

2．2氯吡格雷抵抗的基因多态性研究表明，氯吡格雷抵抗与氯吡格雷的体内吸收、体内活化、P2Y12受体结合等相关过程中的关键基因突变有关，常见的突变基因有ABCB1、CYP2C19、CYP1A2，CYP2B6，CYP3A4、CYP3A4、CYP2C9及P2Y12受体基因等，其中ABCB1、CYP2C19和P2Y12受体基因突变的临床意义最大。

2．2．1 ABCB1基因：ABCB1基因是ATP结合盒亚家族B运载体1，也称多药耐药基因。该基因编码一种质子泵P-糖蛋白，在ATP供能下将进入细胞内的作用底物主动泵出细胞外，具有外排作用，影响多种药物的吸收[4]。氯吡格雷是P-糖蛋白的底物，在体内与P-糖蛋白结合而外排体内[5]。ABCB1 基因变异后不能正常编译P糖蛋白，影响氯吡格雷的肠道吸收，所以ABCB1 基因的多态性与氯吡格雷抵抗存在相关性。

目前为止，在不同人群中共发现了约50 个单核苷酸多态性。而ABCB1 基因多态性与氯吡格雷抵抗的研究还相对较少，既往研究多集中在ABCB1基因C3435T 多态位点与氯吡格雷抵抗的相关性。有Meta 研究分析指出，ABCB1基因C3435T多态位点与氯吡格雷抵抗在欧洲地区人群无相关性，在亚洲地区人群有相关性。国内的单中心研究认为，中国汉族人群ABCB1基因C3435T多态位点与氯吡格雷抵抗不存在相关性[6]。

2．2．2 CYP2C19基因：氯吡格雷是通过肝药酶生物转化发挥抗血小板聚集的前药，决定了氯吡格雷的疗效与相关肝药酶的种类、数量及活性有密切的关系。目前研究发现，氯吡格雷代谢为活性产物主要与肝药酶CYP2C19相关，涉及CYP1A2、CYP2B6、CYP3A4、CYP3A4和CYP2C9等多种肝药酶[2，7]，CYP2C19是影响氯吡格雷抵抗的主要基因。

近年来，许多研究证实了CYP2C19基因多态性在氯吡格雷抗血小板聚集的个体差异中起到了重要作用，导致不良血管性事件发生的风险增高。TRITON-TIMI 38试验显示，在氯吡格雷治疗的PCI患者中，CYP2C19失功能等位基因携带者发生心血管死亡、心肌梗死或卒中的风险较非携带者升高53%，其中CYP2C19*2等位基因携带者发生支架内血栓的风险是非携带者的3倍[8]。FAST-MI临床研究发现，在接受氯吡格雷治疗的急性心肌梗死患者中，携带任意2个CYP2C19失功能等位基因者1 a内心血管事件的发生率显著高于非携带者[9]。在东亚人群中，韩国的一项研究显示，CYP2C19*2或*3等位基因携带者均表现出较高的血小板聚集性，并可能降低氯吡格雷的疗效[10]。日本多项研究发现大约有56%[11]、60%[12]和68%[13]的患者存在CYP2C19*2和CYP2C19*3基因变异，他们与氯吡格雷抵抗相关；日本的另一项研究认为，CYP2C19*2和CYP2C19*3对氯吡格雷抵抗的影响差异无显著性，均是氯吡格雷抵抗的相关位点基因[14]。国内学者的研究显示，在轻微脑卒中、短暂性脑缺血患者中，携带CYP2C19*2、*3失功能等位基因的发生率高达58.8%，CYP2C19*2、*3等位基因携带者氯吡格雷治疗不能有效预防卒中的复发[15-16]。

2．2．3 P2Y12受体基因：P2Y12受体主要分布于血小板，ADP是P2Y12受体的同源配体，二者结合后引起ADP介导的糖蛋白GPIIb/Ⅲa复合物活化，从而使血小板聚集形成血栓[17]。通过竞争性的结合P2Y12受体，可抑制血小板聚集过程。P2Y12受体是氯吡格雷的作用靶点，P2Y12受体基因变异可以影响氯吡格雷活性产物与P2Y12受体的结合，并可能与氯吡格雷抵抗存在相关性。由此推测，P2Y12受体基因多态性可能影响氯吡格雷的血小板抑制作用而造成氯吡格雷抵抗。Malek等[17]的研究发现，在P2Y12和CYP2C19基因多态性共存条件下，患者服用氯吡格雷后血小板仍保持高聚集态。P2Y12基因的T744C多态位点与血小板活性有密切关系，是导致氯吡格雷抵抗的原因之一。中国汉族冠心病P2Y12 基因H2携带者更易发生不良血管性事件，并降低氯吡格雷的治疗效应，G52T基因位点与氯吡格雷的抗血小板作用及临床预后相关，而C34T基因位点与临床预后无相关。目前P2Y12受体基因多态性对氯吡格雷的药效作用及临床事件的影响仍存在争议，仍需要进一步的前瞻性随机对照实验证实。

3 影响氯吡格雷抵抗的其他因素

除了基因因素，还有其他因素会导致患者发生氯吡格雷抵抗。如患者是否肥胖[19]，是否吸烟[20]，是否合并糖尿病[21]、是否合并慢性肾病[22]，是否联用质子泵抑制剂[23]等可能会影响氯吡格雷的疗效，进而发生氯吡格雷抵抗的可能。

4氯吡格雷抵抗基因多态性对缺血性卒中个体化治疗的指导意义

氯吡格雷抵抗是造成部分缺血性卒中患者防治失败的重要原因，而且会使缺血性卒中的再发大大增加。氯吡格雷抵抗的基因多态性检测可以帮助临床医生预测和判断缺血性卒中患者发生氯吡格雷抵抗的风险，进而采取可能的药物或措施，减少或减轻氯吡格雷抵抗的发生，对指导缺血性卒中患者的临床治疗和判断预后具有重要意义。若患者基因型均为野生型，可进行常规抗血小板治疗，并定期复查。若检测结果显示患者ABCB1、CYP2C19和P2Y12受体等基因发生变异，应视患者具体情况和相关实验室指标，可综合遗传因素和患者治疗因素判断患者发生氯吡格雷抵抗的原因，尽早调整患者抗血小板聚集治疗，必要时联用或调整其他抗血小板药物，从而使患者的治疗效果得到进一步的优化和提高。

[1] Le QS，Bordet JC，Negrier C，et al．Comparison of cur-rent platelet functional tests for the assessment of aspirin and clopidogrel response[J]．Thromb Haemost，2016，116(4)：638-650．

[2] Lau WC，Gurbel PA，Watkins PB，et al．Contribution of hepatic cytochrome P450 3A4 metabolic activity to the phenomenon of clopidogrel resistance[J]．Circulation，2004，109(2)：166-171．

[3] Stockner T，Mullen A，MacMillan F．Investigating the dynamic nature of the ABC transporters：ABCB1 and MsbA as examples for the potential synergies of MD theory and EPR applications[J]．Biochem Soc Trans，2015，43(5)：1 023-1 032．

[4] Notarangelo MF，Bontardelli F，Merlini PA．Genetic and nongenetic factors influencing the response to clopidogrel[J]．J Cardiovasc Med (Hagerstown)，2013，14(Suppl 1)：S1-7．

[5] Chinn LW，Kroetz DL．ABCB1 pharmacogenetics：progress，pitfalls，and promise[J]．Clin Pharmacol Ther，2007，81(2)：265-269．

[6] Campo G，Miccoli M，Tebaldi M，et al．Genetic determinants of on-clopidogrel high platelet reactivity[J]．Platelets，2011，22(6)：399-407．

[7] Mega JL，Close SL，Wiviott SD，et al．Cytochrome p-450 polymorphisms and response to clopidogrel[J]．N Engl J Med，2009，360(4)：354-362．

[8] Simon T，Steg PG，Gilard M，et al．Clinical events as a function of proton pump inhibitor use，clopidogrel use，and cytochrome P450 2C19 genotype in a large nationwide cohort of acute myocardial infarction：results from the French Registry of Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) registry[J]．Circulation，2011，123(5)：474-482．

[9] Zhang HZ，Kim MH，Guo LZ，et al．CYP2C19 but not CYP2B6，CYP3A4，CYP3A5，ABCB1，PON1 or P2Y12 genetic polymorphism impacts antiplatelet response after clopidogrel in Koreans[J]．Blood Coagul Fibrinolysis，2017，28(1)：56-61．

[10] Jinnai T，Horiuchi H，Makiyama T，et al．Impact of CYP2C19 polymorphisms on the antiplatelet effect of clopidogrel in an actual clinical setting in Japan[J]．Circ J，2009，73(8)：1 498-1 503．

[11] Nakata T，Miyahara M，Nakatani K，et al．Relationship between CYP2C19 loss-of-function polymorphism and platelet reactivities with clopidogrel treatment in Japanese patients undergoing coronary stent implantation[J]．Circ J，2013，77(6)：1 436-1 444．

[12] Kaikita K，Ono T，Iwashita S，et al．Impact of CYP2C19 polymorphism on platelet function tests and coagulation and inflammatory biomarkers in patients undergoing percutaneous coronary intervention[J]．J Atheroscler Thromb，2014，21(1)：64-76．

[13] Jeong YH，Tantry US，Kim IS，et al．Effect of CYP2C19*2 and *3 loss-of-function alleles on platelet reactivity and adverse clinical events in East Asian acute myocardial infarction survivors treated with clopidogrel and aspirin[J]．Circ Cardiovasc Interv，2011，4(6)：585-594．

[14] Wang Y，Zhao X，Lin J，et al．Association Between CYP2C19 Loss-of-Function Allele Status and Efficacy of Clopidogrel for Risk Reduction Among Patients With Minor Stroke or Transient Ischemic Attack[J]．JAMA，2016，316(1)：70-78．

[15] Sun W，Li Y，Li J，et al．Variant recurrent risk among stroke patients with different CYP2C19 phenotypes and treated with clopidogrel[J]．Platelets，2015，26(6)：558-562．

[16] Diehl P，Olivier C，Halscheid C，et al．Clopidogrel affec-ts leukocyte dependent platelet aggregation by P2Y12 expressing leukocytes[J]．Basic Res Cardiol，2010，105(3)：379-387．

[17] Malek LA，Kisiel B，Spiewak M，et al．Coexisting polymorphisms of P2Y12 and CYP2C19 genes as a risk factor for persistent platelet activation with clopidogrel[J]．Circ J，2008，72(7)：1 165-1 169．

[18] Zoheir N，Abd ES，Abulata N，et al．P2Y12 receptor gene polymorphism and antiplatelet effect of clopidog-rel in patients with coronary artery disease after coronary stenting[J]．Blood Coagul Fibrinolysis，2013，24(5)：525-531．

[19] Dogˇan A，Kahraman S，Usta E，et al．Effect of obesity and serum leptin level on clopidogrel resistance[J]．Turk Kardiyol Dern Ars，2016，44(7)：548-553．

[20] Edem E，Kirdök AH，Knay AO，et al．Does “smoker's paradox” exist in clopidogrel-treated Turkish patients with acute coronary syndrome[J]．Platelets，2016，27(3)：240-244．

[21] Yi X，Lin J，Wang Y，et al．Association of Cytochrome P450 Genetic Variants with Clopidogrel Resistance and Outcomes in Acute Ischemic Stroke[J]．J Atheroscler Thromb，2016，23(10)：1 188-1 200．

[22] Maruyama H，Fukuoka T，Deguchi I，et al．Response to clopidogrel and its association with chronic kidney disease in noncardiogenic ischemic stroke patients[J]．Intern Med，2014，53(3)：215-219．

[23] Yi X，Zhou Q，Wang C，et al．Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel Is Not Associated with Adverse Outcomes after Ischemic Stroke in Chinese Population[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25(12)：2 859-2 867．

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.24.029

河南省科技厅科技攻关项目(NO：152102310029)

李志强(1980-)，博士，副主任医师。研究方向：中医结合预防和脑血管疾病。Email：lizhiqianghenan@foxmail.com

R 743.3

A

1673-5110(2017)24-0114-03

(收稿2017-06-12)

张喜民

信息：李志强，张建平，路文革．氯吡格雷抵抗的基因多态性研究进展[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(24)：114-116．