抗精神病药联合抗抑郁药治疗伴有精神病性症状的抑郁症1例

姜美俊

·精神心理病例研讨专栏·

抗精神病药联合抗抑郁药治疗伴有精神病性症状的抑郁症1例

姜美俊*

抗精神病药物 精神病性症状 抑郁症 帕利哌酮缓释片

抑郁症的临床表现往往是多方面的，常见患者伴有幻觉或妄想等精神病性症状，可以与心境协调或不协调。如果不能及时识别出精神病性症状，则治疗难以有效。精神病性症状的存在往往是抑郁复发和精神症状反复的危险因素，因此对于这类患者需要联合抗精神病药进行系统治疗[1]。联合使用抗精神病药物时，药物选择需注意个体化，综合考虑疗效获益与不良反应等风险的平衡以及药物之间的相互作用。本文讨论1例伴有精神病性症状的抑郁症患者应用非典型抗精神病药帕利哌酮缓释片联合抗抑郁药进行治疗的案例。

1 临床资料

患者男性，34岁，因“夜眠差、情绪低落、敏感多疑3年余，再发情绪低落1个月”于2016年3月入我院治疗。患者自诉于2012年底因精神压力大，出现失眠，表现为入睡困难，易醒，醒后难入睡；日间自觉疲倦、乏力，并逐渐出现情绪低落，兴趣下降；有时自觉无故紧张，对声音敏感，并逐渐出现注意力不集中，工作能力下降，有时会独自发呆，少语懒动，喜欢独处。曾在家人陪同下至某精神病院门诊就诊（具体时间不详），诊断为“抑郁症”，予以帕罗西汀20 mg/d、喹硫平200 mg/d口服治疗。自感服药后症状有减轻，但日间困倦、嗜睡加重，严重影响工作，且体重增加明显，于是服药约1月后自行停药，停药后能维持基本的工作和生活。本次就诊前1月因工作调动再次出现情绪低落，少语，自觉工作能力下降，担心自己不能胜任新的工作岗位，对妻子称单位同事在背后用莫名的手段陷害自己、背后议论自己采用不正当手段进行岗位竞争、用别样的眼光看自己等，夜间入睡困难，晨间早醒，每晚睡眠时间不足4 h，遂由家人陪同来我院就诊。追问既往情况，患者否认曾有持续性情感高涨、兴奋话多，否认曾凭空视物、闻声等，否认曾有自杀想法。既往有“乙肝”和“脂肪肝”病史，定期体检肝功能在正常范围，体检示“高血脂症”，否认精神活性物质滥用史。病前性格内向，工作认真，人际关系良好。两系三代其他成员中无精神疾病患者。入院体重指数（body mass index，BMI）30.2 kg/m2，神经系统查体及其他系统体格检查均未见明显异常。精神检查：意识清楚，接触良好，未查及感知觉障碍和感知综合障碍；思维迟缓，回答问题速度明显减慢；有牵连观念和被害妄想，认为同事以异样的眼光看待自己，使用某些不明确的手段针对自己、要整垮自己；有自责观念，认为自己能力较差，不应该在目前工作岗位就职；粗查智能、记忆力、注意力未见明显异常；情绪低落，交流过程中面容愁苦，否认消极想法；意志减退，兴趣减少，自知力部分存在。

完善血常规、血脂、肝肾功能、甲状腺功能、性激素等实验室检查，结果提示胆固醇 6.62 mmol/L（正常值3.10~5.70 mmol/L），甘油三酯 2.26 mmol/L（正常值 0.56~ 1.70 mmol/L），泌乳素（prolactin，PRL）17.21 ng/mL（正常值2.64~13.13 ng/mL），尿酸 527 μmol/L （正常值 89.0~ 357.0 μmol/L），余无异常。B超示脂肪肝。头部磁共振扫描和磁共振血管造影、心电图和脑电图未见异常。入院后诊断为“伴有精神病性症状的抑郁症”。

考虑到该患者为伴有精神病症状抑郁症的青年患者，需要快速控制症状，并应使用镇静作用弱且对代谢和肝功能影响小的药物治疗，入院后给予以下治疗方案：①艾司西酞普兰联合帕利哌酮系统治疗；②佐匹克隆改善入睡，劳拉西泮改善睡眠维持障碍；③使用重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗[2-3]；④进行疾病和药物知识宣教，支持性心理治疗等。入院当天开始给予艾司西酞普兰10 mg/d，帕利哌酮6 mg/d，睡前佐匹克隆7.5 mg，睡前劳拉西泮2 mg，经2~3 d观察患者耐受情况。为快速缓解患者的抑郁和精神病症状，第4 d开始艾司西酞普兰加量至20 mg/d，帕利哌酮加量至9 mg/d。入院后1周内患者睡眠逐渐恢复正常，交流和活动逐渐增加，起初服药后的轻微恶心感也自行缓解。考虑到患者睡眠改善，入院后第7 d开始，劳拉西泮减量至1 mg，并于第14 d停用佐匹克隆。艾司西酞普兰和帕利哌酮维持原剂量使用。患者开始服药1周内表现出与外界沟通和交流增加，牵连观念和被害妄想有所改善，入院2周时精神病性症状改善明显，不再提及同事背后议论和迫害自己，能积极参加病房的活动并且主动和医护人员交流，反馈病情。患者的抑郁症状及精神病性症状基本消失，无明显不良反应，夜眠及饮食正常，于入院后第21 d出院。

患者出院后坚持门诊随诊，服药依从性良好，自诉情绪稳定，夜眠好，并恢复原工作。自知力恢复，愿意接受规范治疗，以防再次复发。门诊复诊中根据患者症状改善情况进行药物调整，目前药物维持的方案为艾司西酞普兰20 mg/d，帕利哌酮3 mg/d。近期门诊复诊BMI为27.4 kg/m2，复查血常规、肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白、PRL、甲状腺功能等指标，结果示胆固醇5.92 mmol/L，甘油三酯2.08 mmol/L，糖化血红蛋白6.0%，PRL 17.21 ng/mL，尿酸357 μmol/L，其他指标均在正常范围内。

2 讨论

本例患者的临床相表现为突出的抑郁综合征，有睡眠的发起和维持障碍，并有牵连观念、被害妄想等精神病性症状。既往无躁狂或轻躁狂发作史，暂不考虑双相障碍。临床工作中多采用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）联合非典型抗精神病药的治疗方案。Cochrane收录的一篇针对有精神病性特征抑郁障碍治疗的meta分析也认为抗精神病药和抗抑郁药联合治疗对于症状的消除优于任何单一药物治疗[4]。除了药物治疗以外，本例患者还联合使用rTMS治疗，2008年美国食品和药物管理局 （Food and Drug Administration，FDA）正式批准rTMS可用于治疗重性抑郁障碍（major depressive disorder，MDD），允许使用1种抗抑郁药治疗无效的成年MDD患者接受rTMS治疗。本病例中患者为青年男性，总病程3年余，既往曾服用SSRI联合喹硫平治疗有效，但因药物的不良反应导致治疗不规律，患者超重，并有高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝、乙肝病毒携带，临床选药时尤应特别关注躯体状况。

帕利哌酮缓释片是一种新型抗精神病药物，具有多巴胺D2受体和5-羟色胺 （5-hydroxytryptamine，5-HT）2A受体拮抗作用，并不可逆性拮抗5-HT7受体和α2肾上腺素能受体，可增加去甲肾上腺素能神经元释放去甲肾上腺素（norepinephrine，NE），并增加5-HT释放，能协同发挥一定的抗抑郁效能[5]。临床研究表明帕利哌酮能显著改善精神分裂症患者的情感症状[6]，同时也能显著改善分裂情感性障碍患者的精神病性症状[7]；此外，DREMENCOV等[8]针对大鼠的动物研究发现，中脑蓝斑核区域中，帕利哌酮分子能逆转艾司西酞普兰对肾上腺素能神经元放电的抑制作用。这些研究提示帕利哌酮有希望成为SSRI疗效的增效剂[9]。此外，由于帕利哌酮极少经过肝脏代谢，对肝功能影响小，且与抗抑郁剂联用时药物相互作用也较小；该药对组胺受体（H受体）和毒蕈碱型受体（M受体）亲和力弱，因此引起体重增加和嗜睡的风险较小。综上所述，帕利哌酮缓释片合并艾司西酞普兰对该患者是合适的选择。

针对该患者的治疗，从本次治疗过程来看是一例成功的案例，既解决了患者的临床问题，也解决了初次治疗中药物副作用导致的依从性不佳问题。

【点评】

范长河 广东省人民医院

这是一例得到成功治疗的伴有精神病性症状的重性抑郁障碍病例。幻觉和妄想是常见的精神病性症状，可与抑郁心境协调或不协调。存在精神病性特征的抑郁症患者更容易复发，更需要维持治疗。临床工作中常采用SSRIs联用非典型抗精神病药的方案。此例患者接受艾司西酞普兰和帕利哌酮联合治疗，2~3周后抑郁症状和精神病性症状均基本消除，无过度镇静、代谢综合征等明显不良反应，且自知力及社会功能恢复良好。其成功之处在于对患者进行系统评估，充分分析患者的临床特征，选择适合患者的个体化方案。

张宏耕 湖南省第二人民医院

该患者的临床特点为抑郁综合征，并伴有牵连观念、被害妄想等精神病性症状。患者超重，并有高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝，也是乙肝病毒携带者。患者虽然有明显的睡眠障碍，但并不希望使用有镇静作用的抗抑郁药或抗精神病药改善睡眠。这给临床治疗带来一定挑战。该病例的治疗方案采用SSRIs抗抑郁药联合非典型抗精神病药的治疗方案是目前临床治疗的一线选择。在药物选择方面，作者特别考虑选择药物之间相互影响较小，对代谢、体重和肝功能影响较小的药物，既保证能够有效治疗临床症状，又能避免恶化躯体状况，符合个体化用药的原则。该患者的睡眠障碍是抑郁症表现之一，应选用非苯二氮 类药物——佐匹克隆，该药能快速诱导睡眠，且能充分维持睡眠，不影响次日的工作和生活，成瘾性低。有证据表明佐匹克隆能明显改善抑郁症患者的失眠，无需合并苯二氮 类药物治疗，苯二氮 类与非苯二氮 类药物联合使用至今尚缺少循证证据；而且这两药的联合会导致过度镇静，影响患者日常生活和活动。抑郁症患者的治疗主张单药治疗，伴有精神病性症状的抑郁症可在抗抑郁药基础上联合抗精神病药治疗，但应避免药物之间相互影响带来的不良反应。选择药物时还要考虑患者躯体情况，应选择个体化的治疗方案。

郭慧荣 郑州大学第一附属医院

此病例为一例典型的伴有精神病性症状抑郁障碍患者，作者对此病例采取了整合治疗的方法，兼有药物、心理支持教育和物理治疗。药物选择为SSRIs中的艾司西酞普兰20 mg和抗精神病药帕利哌酮9 mg，快速起效，缓解患者的抑郁情绪和精神病性症状，且这两种药联合治疗的代谢风险较小，镇静作用小，对社会功能的改善具有较大的优势。有循证证据表明，帕利哌酮在社会功能的改善方面优于其他二代抗精神病药物[10-11]。经过治疗，该患者与外界沟通和交流增加，且能继续原工作，社会功能明显改善。该病例药物选择确实为临床上治疗伴有精神病性症状的抑郁障碍患者提供了较好的思路。

徐飞 昆明医科大学第一附属医院精神科

这是一例伴有精神病性症状的成年抑郁障碍患者急性期综合治疗的案例，治疗的选择突出了以药物治疗为基础，结合物理治疗和心理治疗的方案。抗抑郁药物的选择借鉴了国内外最新抑郁障碍防治指南所推荐的一线SSRI类药物建议，同时依据患者的临床症状、躯体情况、抑郁障碍亚型和药物药理特点、疗效、安全性，以及既往用药史等各个方面进行综合考虑，即药物治疗的个体化原则，处方疗效强、起效快，选择安全性好、药物相互作用少的艾司西酞普兰进行足量、足疗程治疗。对于本例伴有精神病性症状的抑郁症患者应用非典型抗精神病药帕利哌酮缓释片联合抗抑郁药进行治疗则是一次优化治疗的临床实践。患者抑郁发作继发牵连观念、被害妄想等精神病性症状，躯体风险因素包括脂肪肝、身体质量超重、血脂异常，并且发病前能正常工作和生活，因此对症状控制、病情缓解、社会功能恢复都有更高的要求。帕利哌酮能有效治疗阳性、阴性症状，镇静作用小，引起锥体外系症状和代谢异常的风险轻，符合本例患者的个体化用药。该患者抗精神病药物剂量根据精神症状的严重程度进行适当调整，在抑郁症状缓解、精神病性症状消除后，继续给予低剂量帕利哌酮控制症状并门诊随访观察病情变化。本例患者帕利哌酮是否需要维持治疗有待商榷。但在抑郁症治疗中第二代抗精神病药物作为抗抑郁药物的增效剂，是对于难治性抑郁症的治疗策略之一。

李霞 武警部队山西省总队医院

对于伴发精神病性症状的抑郁障碍患者，抗抑郁药物和抗精神病性药物联合应用的疗效明显优于单一使用抗抑郁药物。而临床工作中药物的选择要注意个体化原则。结合本例患者的既往治疗情况和合并躯体情况，选择对抑郁症状改善较明显的抗精神病药帕利哌酮，同时起到了对症治疗及增效协同作用，避免过度镇静和代谢紊乱加重，同时因其极少经过肝脏代谢，也避免了与抗抑郁药物的相互作用。可以看到患者经治疗后能继续原工作，工作完成情况良好，复查各项常规指标均未见明显异常，致使患者长期用药的依从性增加，有效降低了复发风险。

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R749.4 （

2016-12-23）

A （责任编辑：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.03.012

* 广东省人民医院（广州 510080）