婴儿毛细支气管炎

韩碧波 范文娜

(哈尔滨医科大学附属第二医院儿科学，哈尔滨150000)

婴儿毛细支气管炎

韩碧波 范文娜

(哈尔滨医科大学附属第二医院儿科学，哈尔滨150000)

文章对毛细支气管炎的发病机制、临床表现、诊断及治疗等内容进行介绍。

毛细支气管炎；发病机制；诊断和鉴别诊断；治疗；预防

急性毛细支气管炎是由于毛细支气管的炎性肿胀和分泌物阻塞，引起通气功能异常，出现肺气肿或肺不张，临床上表现为呼气性呼吸困难、肺部有哮鸣音和细湿啰音，是导致婴幼儿住院的主要呼吸道疾病之一。急性毛细支气管炎多见于2岁以下的患儿，尤其在＜6个月的婴儿，本文详细介绍婴儿毛细支气管炎。

呼吸道合胞病毒(RSV)是急性毛细支气管炎的主要病原，少数急性毛细支气管炎可由人类偏肺病毒、3型副流感病毒、腺病毒、支原体等病原感染所致。几乎所有婴幼儿在2岁之内均感染过RSV，但病情轻重不一，可表现为轻度的上呼吸道感染至严重的下呼吸道感染，约 25%～40%的婴儿表现为急性毛细支气管炎，其中 1%～2%患儿需要住院治疗。病情的轻重除与感染的病毒量及毒力强度有关以外，与患儿当时的支气管发育状态、免疫状态及基础疾病(如先天性心脏病)有密切关系。

1 发病机制

毛细支气管炎作为病毒感染性呼吸道疾病，其发病机制为如下。①病原体入侵直径75～300 mm的毛细支气管，致其上皮细胞脱落、坏死、黏膜充血水肿、腺体增生、分泌增加，导致管腔狭窄或堵塞，最终导致肺气肿或肺不张。②该病与免疫细胞介导的非特异性免疫反应有关。毛细支气管炎患儿气道分泌大量类似哮喘患者所特有的炎性递质，如组胺、花生四烯酸、白三烯等，可导致气道平滑肌收缩、血管舒张使血浆渗出增加、腺体分泌增加，导致气道阻塞。

2 临床表现

2.1 急性毛细支气管炎 最为常见，RSV先在上呼吸道上皮细胞内增殖，然后扩展到下呼吸道黏膜上皮细胞中增殖，破坏黏膜上皮细胞并导致以淋巴细胞及单核细胞浸润为主的气道炎症反应。RSV导致的炎症反应可能波及大小气道，但病理上毛细支气管病变尤为明显，大量上皮细胞坏死脱落，并伴有广泛的以淋巴细胞为主的炎症浸润。由脱落坏死的上皮细胞、黏液和炎性细胞组成的黏液栓造成不同程度的毛细支气管狭窄，导致远端肺泡组织不张(肺不张)或过度膨胀(肺气肿)。临床上主要表现为喘息发作、呼气性呼吸困难，并可闻及哮鸣音及细湿啰音。在影像学上，毛细支气管炎表现为不完全阻塞时的肺气肿或完全阻塞后的斑片或节段性肺不张，由于小叶性肺不张引起肺容量改变不明显，与肺泡炎症引起的小叶性实变难以区别，因而许多患儿都被诊断为支气管肺炎。

2.2 肺炎及急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 较为少见，病变可以波及肺泡间质。肺间质由大量单核细胞及淋巴细胞浸润，肺泡壁增厚。炎症进一步发展，肺泡上皮细胞坏死，肺泡内充满水肿渗出液及透明膜形成。患儿病情重，呼吸困难加重并伴有明显的低氧血症。影像学上表现为广泛肺间质性改变，甚至类似ARDS影像学改变。

2.3 呼吸暂停 多见于早产儿及＜6周的婴儿，表现频繁的呼吸暂停，并伴有严重的低氧血症和酸中毒(pH＜7.20)。

三种临床类型在重症RSV感染不同时期可以同时或相继出现，由于病理生理基础不同，相应处理方法及预后有很大的差异，在临床上要注意观察。

3 鉴别诊断

急性毛细支气管炎与RSV 感染后的气道反应性疾病之间临床表现具有类同性，但急性毛细支气管炎多为喘息第一次发作，年龄较小(多在＜1岁)，肺气肿比较明显，体检时肺部除了哮鸣音外多伴有细湿啰音；后者具有反复发作的特点，咳喘有昼夜节律性(夜间或清晨较重，白天运动后加重)，查体时肺部多无细湿啰音等。此外还需要与其他易引起婴幼儿喘息的疾病进行鉴别，如吸入综合征(包括吞咽功能障碍、胃食管反流)、支气管软化、支气管外压迫(包括迷走血管环、胸腔肿块)及异物吸入等。

4 治疗

抗病毒药物、支气管扩张药和糖皮质激素治疗是广泛使用的药物，但对这三种治疗方法的疗效评价不一，其原因可能与诊断标准不一有密切关系。对伴有特应性体质的患儿，支气管扩张药和糖皮质激素治疗可能会取得较好的效果，但如果用于伴吸入综合征的患儿，那么可能没有效果。由于急性毛细支气管炎是一种自限性疾病，短期对病情的缓解作用可能有一定的积极意义。

4.1 抗病毒治疗 利巴韦林为鸟苷拟似物，属于广谱抗病毒药物，通过抑制单磷酸次黄嘌呤核苷(IMP)，阻碍病毒核酸的合成，抑制RSV的复制。应在发病早期用小颗粒气雾发生器雾化吸入给药，儿童剂量为20 mg/(kg·d)，每日给药持续 12～22 h，连用3～5 d。

4.2 糖皮质激素 可以静脉使用氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙或雾化吸入布地奈德，但其治疗效果不明确。在以下三种情况下，应考虑短期使用 3～5 d。①中毒症状重。除了感染病毒的数量较多或毒力较强外，机体炎症反应过为剧烈会加重患儿的中毒症状，因而短期使用糖皮质激素有助于调节机体过强的炎症反应。②喘憋症状明显，毛细支气管炎引起的喘憋症状由多种因素引起，但气道黏膜炎性水肿是重要因素之一，糖皮质激素可以有效减轻气道黏膜炎性水肿，以缓解小气道的梗阻。③伴有特应性体质(有较多奶癣、父母有哮喘史)或血嗜酸细胞阳离子蛋白浓度较高的患儿，这种患儿在气道炎症反应中涉及嗜酸细胞浸润，对黏膜组织有较大的破坏作用，使用糖皮质激素可以促进嗜酸细胞凋亡，减轻炎症对组织的破坏。

4.3 吸入支气管扩张药物 包括异丙肾上腺素及β2受体拮抗剂(如特布他林、沙丁胺醇)和抗胆碱能药物(异丙托溴铵)。尽管对治疗效果有争论，但它仍然是临床缓解喘息发作的主要药物。静脉应用免疫球蛋白和帕利株单抗这二种被动免疫制剂并没有明确的临床治疗效果，但具有良好的预防效果，主要用于RSV高危感染患儿的预防。

5 预防

临床医师可以选择性对慢性非特异性肺病(CNLD)、出生＜35周的早产儿或先天性心脏病患儿予预防性使用RSV单抗(帕利珠单抗)。RSV单抗预防性用药方案：15 mg/(kg·次 )，1次/月，肌内注射，从11月份或12月份开始，连用5个月。手部消毒是预防RSV院内传播的最重要措施。在与患儿直接接触前后，接触患儿邻近的物体后，以及摘手套后，均应进行手部消毒。手部消毒的方法首选用乙醇擦手剂擦手，其次用有抗微生物作用的肥皂洗手。临床医师应教育工作人员及患儿家庭成员注意手部卫生。推荐母乳喂养以降低儿童下呼吸道疾病发生危险。婴幼儿应避免暴露于被动吸烟环境。研究显示，被动吸烟增加RSV感染危险。父母有一方吸烟，尤其是母亲吸烟时，子女发生下呼吸道疾病的危险更大。母亲在妊娠期间和分娩后吸烟，其子女用力呼气流速等肺功能指标能显著下降约20%。父亲在家吸烟可使1岁内婴儿上呼吸道疾病的患病率增加81.6%～95.2%。

毛细支气管炎是儿科临床上的常见病和多发病，目前主要治疗途径包括雾化吸入治疗、静脉滴注治疗、肌内注射治疗、口服药物治疗、持续气道正压通气治疗、中药灌肠治疗及经穴位治疗等。各种治疗方法均有其各自的优势，在临床上针对患儿不同的病情特点选择不同的治疗途径，甚至需多种途径联合治疗。尽管如今在毛细支气管炎的临床治疗上有很多途径可供选择，但目前对毛细支气管炎仍无特效的治疗方法，主要是支持治疗，所以对毛细支气管炎的临床治疗还需进一步探索及研究。

R515

A

1672-7185(2017)09-0018-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.008

2017-04-14)