导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成不同给药方式疗效比较

陈松森

作者单位：361021 福建 厦门，厦门市第二医院放射影像科

导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成不同给药方式疗效比较

陈松森

作者单位：361021 福建 厦门，厦门市第二医院放射影像科

目的 比较脉冲式和持续性应用尿激酶置管溶栓两种方式治疗下肢深静脉血栓形成的近期疗效及不良事件发生情况，探讨两种置管溶栓给药方式治疗下肢深静脉血栓形成的临床疗效及安全性。方法 收集2013年1月—2016年6月厦门市第二医院收治的62例急性下肢深静脉血栓形成患者，根据置管溶栓治疗时给药方式的不同分为脉冲式给药组32例和持续性给药组30例，比较两组溶栓治疗前1天及治疗后第1、3、5、7天血浆D-二聚体水平变化情况，比较两组临床、血管造影结果及不良反应发生情况。结果 两组患者溶栓治疗前血浆D-二聚体水平、大腿和小腿腿围差异无统计学意义(P＞0.05)；溶栓治疗后两组血浆D-二聚体水平均先升高后下降，但脉冲式给药组D-二聚体水平高峰出现的时间早于持续性给药组，而溶栓3 d后脉冲式给药组D-二聚体水平均值低于持续性给药组(P＜0.05)；溶栓治疗后两组大腿围周径差和小腿腿围周径差均缩小，组内与组间差异有统计学意义(P＜0.05)；脉冲式给药组溶栓显效率为78.1%，持续性给药组溶栓显效率为40.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)；脉冲式给药组不良反应发生率为21.9%，持续性给药组不良反应发生率为23.3%，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 与持续性应用尿激酶置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成相比，脉冲式给药方式可提高溶栓效果，且不增加溶栓治疗并发症。

导管溶栓；下肢深静脉血栓形成；脉冲式给药；持续性给药

下肢深静脉血栓形成是临床常见的血管疾病，肺栓塞和血栓形成后综合征是其主要危害，严重影响患者的生活质量，甚至威胁其生命[1]。快速、最大程度地溶解静脉血栓，对预防血栓延伸，降低并发症发生率，恢复静脉血流及最大程度上保护深静脉瓣膜不受破坏具有重要意义。随着介入技术不断发展，置管溶栓因具有溶栓效果好、创伤小、可减少溶栓药物用量、减少出血并发症低及保护静脉瓣膜功能等优势[2]，被广泛应用于临床工作中。但置管溶栓治疗中溶栓药物的给药方式不尽相同。本研究通过比较脉冲式和持续性应用尿激酶置管溶栓两种方式治疗下肢深静脉血栓形成的近期疗效及不良事件发生情况，旨在探讨两种置管溶栓给药方式治疗下肢深静脉血栓形成的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年1月—2016年6月我院收治的62例急性下肢深静脉血栓形成患者，所有患者均为单侧肢体急性发病，均累及髂股静脉，经彩色多普勒超声或静脉造影确诊。根据置管溶栓治疗时给药方式的不同分为脉冲式给药组(32例)和持续性给药组(30例)。脉冲式给药组：男15例、女17例；年龄19～68岁，平均(50.7±8.3)岁；发病时间1～6 d，平均(3.1±1.2)d；其中累及左侧23例、右侧9例；中央型血栓23例、混合型9例；骨折或外科手术后19例、恶性肿瘤4例、妊娠期1例，其余均为无明显诱因。持续性给药组：男14例、女16例；年龄19～68岁，平均(51.4±8.2)岁；发病时间1～6 d，平均(3.0±0.9)d；其中累及左侧24例、右侧6例；中央型血栓22例、混合型8例；骨折或外科手术后18例、恶性肿瘤3例、妊娠期1例，其余均为无明显诱因。排除存在抗凝、溶栓、造影禁忌，慢性下肢深静脉血栓形成，合并恶性高血压、肝肾功能严重不全、近3个月内心脑血管意外病史等其他系统严重疾病不能耐受或配合治疗患者。两组患者年龄、性别、发病时间、部位、分型等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均予绝对卧床休息、抬高患肢、穿弹力袜或用弹力绷带等一般处理。术前给予所有患者抗凝治疗，除肾功能不全患者以外，均以低分子肝素钙标准抗凝治疗，低分子肝素钙皮下注射1次/12 h，进一步确认患者手术适应证及禁忌证，置管溶栓前予术前备皮，术前留置尿管。所有患者均采用局部麻醉。安装OptEase下腔静脉可回收滤器，采用8～10 mm直径球囊对血管内血栓全程扩张碎栓，置入Unifuse溶栓导管。

脉冲式给药组：患者经导管及鞘管持续泵入肝素盐水，尿激酶30万单位加入50 mL生理盐水于50 mL注射器中，三通管一端与溶栓导管相连，对侧端连接2 mL注射器，另一端连接50 mL注射器，调节三通开关阀门，抽入2 mL注射器内，调节阀门，并猛力推注入体内，直至30万单位尿激酶注完，每天隔4 h注射1次，每次结束后泵入肝素。

持续性给药组：经鞘管持续泵入肝素盐水，速度为5万U/h，溶栓治疗开始后，停低分子肝素注射，溶栓导管及血管鞘泵入肝素盐水(6 250单位肝素溶于0.9%氯化钠液)，均监测APTT，调节肝素盐水泵入速度，使其延长至正常值的1.0～1.5 倍。

监测纤维蛋白原(FIB)、血常规、D-二聚体。CDT过程中每隔24 h复查静脉造影，根据血栓溶解情况，调节溶栓导管位置，保证溶栓段位于血栓中，连续溶栓7 d结束溶栓过程。

停药标准：①静脉造影提示血管完全通畅，血栓完全溶解；②患肢症状、体征无明显改变，前后两次造影血栓无变化；③溶栓中出现消化道出血、脑出血及严重凝血障碍等并发症；④溶栓治疗＞7 d；⑤纤维蛋白原＜1.00 g/L 时，暂停尿激酶泵入。

1.3 观察指标 溶栓治疗前1 d及治疗后第1、3、5、7天测定血浆D-二聚体水平；治疗前后每日测量两组患者患侧大腿围、小腿围(膝上下各15 cm)，观察患者疼痛、肿胀等临床症状改善情况，每日彩超监测血栓溶解情况，记录治疗期间出血等并发症发生情况；治疗前及治疗7 d后行血管造影，了解血管再通情况，根据血栓溶解比例不同分为三级，血栓溶解＜50%为Ⅰ级，溶解50%～99%为Ⅱ级，溶解100%为Ⅲ级，其中Ⅱ级和Ⅲ级为显效。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床及血管造影结果 脉冲式给药组溶栓显效率为78.1%，持续性给药组溶栓显效率为40.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组D-二聚体水平变化比较 两组患者溶栓治疗前血浆D-二聚体水平差异无统计学意义(P＞0.05)；溶栓治疗后两组血浆D-二聚体水平均先升高后下降，但脉冲式给药组D-二聚体水平高峰出现的时间早于持续性给药组，而溶栓3 d后脉冲式给药组D-二聚体水平均值低于持续性给药组(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者腿围周径差比较 两组患者溶栓治疗前大腿围周径差和小腿腿围周径差比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；溶栓治疗后两组大腿围周径差和小腿腿围周径差均缩小，组内与组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.4 不良反应 脉冲式给药组发生轻微出血事件5例、轻度过敏反应1例、低血压1例，不良反应发生率为21.9%；持续性给药组发生轻微出血事件4例、轻度过敏反应3例，不良反应发生率为23.3%；两组不良反应率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均未出现颅内出血或其他重要脏器出血等严重出血情况，无呼吸困难 、咯血等肺栓塞表现。

表3 两组患者腿围周径差比较(cm)

3 讨论

D-二聚体是体内继发纤溶的一种标记物。溶栓药物可加速交联纤维蛋白降解分离，增加血浆中D-二聚体浓度。临床上可通过动态监测D-二聚体水平变化，了解溶栓治疗过程中患者体内血栓溶解效果，评价溶栓疗效[3]。

本研究结果显示，溶栓治疗后两组血浆D-二聚体水平均先升高后下降，但脉冲式给药组D-二聚体水平高峰出现的时间早于持续性给药组，而溶栓结束后脉冲式给药组D-二聚体水平均值低于持续性给药组，提示置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成时，脉冲式给药方式药物达最大效果的时间早于持续性给药，前者的溶栓效果亦优于后者，这与两组的血管造影结果也一致。分析其原因与尿激酶的作用机理有关。尿激酶通过直接作用于内源性纤溶蛋白系统，激活纤溶酶原成为有活性的纤溶酶，后者可使纤维蛋白裂解，降低血液中的纤维蛋白原及凝血因子含量，从而发挥溶栓作用[4]。脉冲式给药方式可在短时间内迅速提高血栓中尿激酶的浓度，增加药物与血栓的接触面积，最大限度发挥尿激酶溶栓活性[5]，因此，提高了溶栓效果，缩短了溶栓治疗时间。

然而尿激酶溶栓缺乏特异性，易导致出血等严重不良反应。本研究结果显示，脉冲式给药组和持续性给药组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，与姜坤等[6-8]研究结果一致，提示脉冲式给药方式溶栓在提高溶栓效果的同时，并不会增加溶栓治疗并发症。

导管溶栓治疗，导管灌注段尽可能与血栓长度一致，有利于使注入的药物与血栓充分接触，达到更好的溶栓效果，如果血栓过长，可以将导管置于血栓的近端，在溶栓的过程中，可以逐渐回撤导管，同时可减少导管所致感染的发生。但放置溶栓导管过程，溶栓段侧孔如位于无血栓段静脉内，注入的溶栓药物“流失”进入血液循环，不能达到局部溶栓作用，可增加出血风险。

对于脉冲式给药和连续性给药的研究较少，目前尚无规范化指南。两种给药方式，溶栓过程中，体位均无特殊限制，均适合肥胖或患肢严重水肿的患者，以及年老体弱行动不便的患者。出现轻微出血事件，应适当降低给药速度；出现轻度过敏反应，遵医嘱可更换液体，严重者根据需要静脉注射氟美松5 mg；低血压患者给予多巴胺静脉滴注，速度根据血压情况调整。

总之，与持续性应用尿激酶置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成相比，脉冲式给药方式可提高溶栓效果，且不增加溶栓治疗并发症。

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Effect of Different Administration Ways of Catheter-directed Thrombolysis in Lower Extremity Deep Venous Thrombosis

CHEN Songsen

(Radiology and Imaging Department, Second Hospital of Xiamen, Xiamen 361021, Fujian Province,China)

Objective To compare the short-term effects and adverse reaction of pulsed drug delivery and continuous administration of catheter-directed urokinase thrombolysis in lower extremity deep venous thrombosis and explore the clinical effect and safety of the two different administration ways. Methods 62 cases with acute lower extremity deep venous thrombosis from Jan. 2013 to Jun. 2016 were selected and divided into pulsed drug delivery group (n=32) and continuous administration group (n=30). The fl uctuation of plasma D-dimer levels were compared 1 day prior to thrombolysis for the two groups, and 1, 3, 5 and 7 days afterwards. The clinical effects, angiography results and adverse reactions of the two groups were also compared. Results There was no statistical signif i cance in plasma D dimer levels and differences in thigh and calf circumferences prior to thrombolysis for the two groups (P＞0.05). After thrombolysis, plasma D dimmer levels of the two groups both go up and then go down. But the peak of plasma D-dimer level in pulsed drug delivery group came earlier than continuous administration group. The average value of plasma D dimer level in pulsed drug delivery group was lower than continuous administration group 3 days after thrombolysis (P＜0.05). Both the thigh circumference and calf circumference of the two groups were reduced after thrombolysis, and both within-group difference and between-group difference were statistically significant(P＜0.05). The obvious effective rate of thrombolysis in pulsed drug delivery group was 78.1% while it was 40.0% in continuous administration group. Thus there was a statistically signif i cant result in the difference (P＜0.05). The rate of adverse reaction in pulsed drug delivery group was 21.9%, whereas in continuous administration group, it was 23.3%.Hence there was no statistical significance in the difference (P＞0.05).Conclusion Compared with continuous administration of catheter-directed urokinase thrombolysis in lower extremity deep venous thrombosis, pulsed drug delivery can improve the thrombolysis effect without an increased risk of thrombolysis complications.

Catheter-directed Thrombolysis, CDT; Lower Extremity Deep Venous Thrombosis, LEDVT; Pulsed Drug Delivery; Continuous Administration

R543

A

1672-7185（2017）09-0049-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.019

2017-06-12)