以左下腹部隐痛为唯一表现的慢性主动脉夹层1例

2017-10-12卫建辉翟哲民

中国实用乡村医生杂志 2017年9期

关键词：下腹部二聚体夹层

卫建辉翟哲民

作者单位：472000 河南三门峡，河南科技大学附属三门峡市中心医院

以左下腹部隐痛为唯一表现的慢性主动脉夹层1例

卫建辉翟哲民

作者单位：472000 河南三门峡，河南科技大学附属三门峡市中心医院

主动脉夹层(aortic dissection, AD)是一种危重的心血管疾病，其发病率呈升高趋势。AD的临床表现往往不典型，极易导致误诊、漏诊，增加患者不良预后，因此，临床工作中应仔细询问患者病史，并进行详细的体格检查，对于症状不典型的患者，应行相关辅助检查，以明确诊断，避免误诊。

主动脉夹层；高血压；疼痛

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指主动脉在高血压、外伤等因素作用下其内膜撕裂，循环中的血液沿破损的主动脉内膜进入主动脉肌壁内导致血管壁分层，并沿主动脉长轴方向扩展，形成真、假两腔的病理状态。高血压可致靶器官损害，也是AD最重要的危险因素[1]，AD发病率约0.05‰～0.03‰，突然起病、进展快且病情危重，若未能及时发现与有效诊治，24 h内死亡率每小时增加1%～2%，48 h内死亡率达50%，90%在1周内死亡，但其临床表现复杂多样, 目前仍存在误诊、误治等情况。笔者在工作中曾遇到以左下腹部隐痛为唯一表现的慢性主动脉夹层1例，现将该病例的诊治过程报告如下。

1 病例资料

患者男，40岁，2017年1月14日初诊，主诉：左下腹部隐痛20 d。病史：20 d天前患者无诱因出现左下腹部隐痛，在外院行泌尿系CT示左肾结石，予以治疗后症状无改善。7 d前自测血压230/140 mmHg，左下腹部仍时有隐痛，无头晕、头痛，无恶心及呕吐等症状，自服“美托洛尔片5 mg，2次/d”既往无特殊病史，无高血压家族史。查体：体温36.3℃、脉搏99次/min、呼吸19次/min、血压226/135 mmHg(服药后)；左下腹部压痛，无反跳痛，未触及包块；左侧肾区叩击痛(+)，右侧肾区叩击痛(-)；双下肢足背动脉搏动略减弱；余无阳性体征。

入院后实验室检查：血常规、电解质、肝功能及甲状腺等结果均正常。先后3次肾功能及血气分析检查的主要指标见表1。

动态血压：24 h平均血压149/86 mmHg，心率88次/min。动脉功能：左上肢血压155/90 mmHg，右上肢血压150/84 mmHg，左下肢血压109/70 mmHg，右下肢血压142/81 mmHg；血管硬度(baPWV)左侧446 cm/s，右侧1 940 cm/s；血管阻塞(ABI)左侧0.70，右侧0.92。心电图：窦性心律，左心室高电压。超声：左室壁增厚，左室舒张功能减退，双侧颈动脉硬化并斑块形成，双下肢动、静脉未见异常。眼底检查：双眼视网膜动脉硬化3期。胸部X线检查未见异常。64排全程主动脉CT检查：主动脉弓降段撕裂，向下延伸至双侧髂总动脉，破裂口宽约5 cm，假腔较大，其近端管腔内见低密度影；腹腔干肠系膜上动脉、左肾动脉、双侧髂动脉与真腔供血，右肾动脉、肠系膜下动脉有假腔供血，右侧髂总动脉近端高密度影；肺动脉主干及其分支走行自然，管腔内密度均匀，未见充盈缺损及狭窄。见图1。

入院诊断：①高血压3级，慢性主动脉夹层(Debakey Ⅲ型)；②高血压性心脏病；③高血压性肾损害；④高同型半胱氨酸血症；⑤左肾结石。

治疗经过：给予心电监护、吸氧，硝普钠降血压，替米沙坦降血压并抑制心脏重塑，地高辛、氢氯噻嗪改善心功能等对症支持治疗后血压波动于140～160/85～100 mmHg，复查血气分析：氧分压略低、D-二聚体较高，肌酐及Cys-C略高，NT-proBNP、电解质结果正常。入院第4天行主动脉CT确诊为主动脉夹层(Debakey Ⅲ型)后行主动脉腔内隔绝术及支架植入术手术治疗，术后至今血压控制于120～130/70～80 mmHg。见图2。

图1 主动脉CT影像

表1 3次肾功能及血气分析检查主要指标对比

2 讨论

高血压是主动脉夹层的重要病因，而主动脉夹层是高血压的重要并发症之一，二者的形成有密切的联系。AD发生的病理基础是血流动力学改变和血管重构，高血压则是AD的始动因素。持续的高血压在神经-体液调节的干预下可致主动脉血管重构，其血管结构极易在高血压的影响下出现主动脉内膜撕裂，进而使血液流入血管壁形成血肿、剥离管壁形成主动脉夹层。临床上，根据AD发病时间可分为急性AD，其病程≤2周，＞2周为慢性AD。DeBakey分为三型：Ⅰ型，累及升主动脉和降主动脉；Ⅱ型，裂口起始并局限于升主动脉；Ⅲ型，裂口起始于降主动脉，病变向远端延伸。临床表现依主动脉夹层破口位置及中层撕裂范围情况而呈多样性，最常见的症状为心前区或胸背部突然出现持续性剧痛，呈刺痛、撕裂痛、刀割样痛，且疼痛部位随夹层进展的行径而改变。

及时、准确诊断AD需精确分析患者的临床表现并辅助检查。血平滑肌肌球蛋白重链是筛查AD的重要指标。对于可疑为主动脉夹层，D-二聚体水平升高即提示该病的可能，其敏感性高(约100%)，并可作为判定AD患者预后的指标[2-3]，其结果处于正常水平时，可除外AD、急性肺栓塞的可能[4]。NT-proBNP是评估心衰的重要指标，但其升高也提示AD的可能且增加AD患者不良预后的风险。诊断AD的影像学方法主要是MSCT，可作为首选检查，其准确率为97.8%[5-7]。

一旦疑诊AD，立即予以药物治疗以控制血压和心率，其目的是降低动脉压，内科治疗的标准方案是血管扩张剂硝普钠联合β受体阻滞剂，心率维持于60～80次/min，收缩压控制在100～120 mmHg。外科治疗AD的手术方式：开放式手术和微创腔内隔绝术，适用于有并发症患者。

本例患者为中年男性，病程短，临床表现仅为左下腹部隐痛，血压高，血BNP增高、血气分析中氧分压较低、D-二聚体轻度升高，起初以高血压合并心力衰竭进行治疗后BNP正常，但氧分压仍较低，D-二聚体进一步增高，由于患者无呼吸困难、胸痛、晕厥等肺栓塞的临床表现，且胸部X线检查、双下肢动静脉超声均正常，故需行肺部CT检查以排除肺栓塞。动脉功能：左下肢血压明显低于左上肢，双下肢的ABI均较低，以左侧为重，提示患者有继发性高血压、主动脉缩窄及外周血管病变——下肢动脉狭窄的可能。鉴于上述疾病的考虑行全程主动脉、肺动脉MSCT后诊断主动脉夹层(Debakey Ⅲ型)，排除肺栓塞。该患者出现左下腹部隐痛与其主动脉夹层裂口延伸至髂总动脉后血运障碍相关，氧分压低、D-二聚体增高与AD的病程较长、病变范围较大及程度较重、病理变化相一致。通过分析本病例，我们认为以下情况均应考虑不典型主动脉夹层：①患者血压高，伴有全身各处急、慢性疼痛；②短期内高血压，不能以肺动脉栓塞等疾病解释的D-二聚体、NT-proBNP且血气分析结果异常。

综上所述，主动脉夹层是高血压的重要并发症，加强对主动脉夹层的正确、有效诊治以改善其预后。