显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤36例疗效分析

孙晓伟

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院神经外科，辽宁 鞍山 114100）

垂体瘤是颅内常见的良性肿瘤，除泌乳素分泌型微腺瘤可通过服用溴隐亭控制外，手术切除是治疗垂体瘤的最佳方法[1]。传统的开颅手术不仅创伤大，而且术后并发症多，严重影响患者的预后。随着显微镜在临床的广泛应用，利用显微镜经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤也成为临床常用的垂体瘤手术治疗方法。我院利用显微镜经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤63例，现将手术效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院从2013年1月至2014年12月收治的63例通过显微镜单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的患者，其中男性17例，女性19例，年龄19～62岁，平均年龄（41.7±9.2）岁。病程3个月～6年，平均病程（3.7±2.1）年。其中泌乳素分泌型垂体瘤18例，生长激素分泌型垂体瘤11例、促肾上腺皮质激素4例、促甲状腺激素分泌型垂体瘤1例、混合瘤2例；微腺瘤9例，大腺瘤22例，巨大腺瘤5例。其中月经不调、闭经10例，溢乳5例，乳腺发育3例，肢端肥大7例，头痛18例，视力减退11例，合并视野缺损4例。所有患者术前经鞍部CT及MRI检查确诊为垂体瘤。

1.2 方法：患者全麻成功后将头后仰25°～30°，彻底消毒、清洁鼻腔，取按比例混合稀释好的利多卡因和肾上腺素注射入鼻腔鼻前庭、中隔。在鼻小柱处切开鼻中隔黏膜，分离鼻中隔软骨和黏膜，将蝶窦扩张器沿鼻中隔放入鼻腔，暴露蝶窦前壁。用骨凿凿开蝶窦前壁，枪式咬骨钳扩大骨窗，取出蝶窦内黏膜和脂肪组织，充分暴露鞍底，凿开蝶窦后壁，扩大骨窗暴露硬脑膜，切开并电凝硬脑膜，使用垂体刮匙和吸引器切除垂体瘤并彻底止血。用明胶海绵填满鞍内，取出蝶窦扩张器，复位鼻中隔软骨，用膨胀海绵填塞双侧鼻腔，术后2～3 d取出。

2 结 果

所有患者手术均顺利完成，无死亡病例，垂体瘤全部切除21例，大部分切除11例，小部分切除4例，总有效率88.9%。平均手术时间（54.9±8.1）min，术后平均住院时间（10.5±4.6）d。术后尿崩1例，应用抗利尿激素5～7 d后患者症状消失，停药后未复发；脑脊液漏2例，预防感染、头部太高等对症处理，1例3周后愈合，1例通过手术修补后治愈。颅内感染1例，通过抗感染、腰大池引流等治疗后6周康复出院。

术后随访6～18个月，所有患者临床症状及激素分泌水平异常均有不同程度改善。其中2例患者仍有闭经，3例患者泌乳素分泌水平未恢复正常，术后服用溴隐亭治疗，1例患者视野缺损未完全恢复。复发3例，2例经再次手术治疗，1例放弃治疗。

3 讨 论

垂体瘤是是一种常见的颅内良性肿瘤，小的腺瘤就会引起患者内分泌紊乱，造成生长发育、生理功能的异常，大腺瘤不仅影响内分泌功能还会压迫视神经影响视力、视野，甚至压迫的脑组织造成其他神经功能的异常[2]。内科治疗往往只能缓解症状，而且一旦停药后肿瘤就会继续增大，目前手术切除是治疗垂体瘤的最佳方法。利用显微镜经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术具有操作简单、手术时间短，术野清晰、创伤小、并发症少、预后佳等优点，具有较高的临床应用价值。研究报道显微镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术可提高垂体瘤的治疗有效率达到90%，本研究大部分以上切除患者32例，总有效率88.9%[3]。

虽然显微镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术优点较多，但也要把握好适应证。①小的未造成神经功能影响的泌乳素分泌型垂体瘤可以先选择溴隐亭治疗，较大的泌乳素分泌型垂体瘤可选择手术治疗。有文献报道泌乳素分泌型微腺瘤通过服用溴隐亭能达到良好的治疗效果[4]。②术前要仔细阅读CT及MRI，对于大腺瘤主体位于鞍内可以全切的，突破鞍隔向鞍上生长并且腰比较宽术中随着鞍内压力下降能逐渐返回鞍内的，未侵袭周围血管的侵袭性肿瘤以及老年不能耐受开颅手术的应该优先选择显微镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术[5]。

垂体是脑内极其重要的生理作用组织之一，其周围的毗邻组织对人体功能起到很重要的控制作用，因此术中应仔细操作，避免追求全部切除而损伤到周围的组织造成不必要的后果。因为生理位置的特殊性，有些肿瘤不能完全切除，因此肿瘤偶有复发，本组中术后复发3例，复发率8.3%。与开颅手术相比，经鼻蝶窦入路不是完全清洁的手术，颅内感染是其常见的并发症，本组颅内感染患者1例，因此术前一定要严格多次消毒，避免死角。脑脊液漏也是手术常见的并发症之一，其原因考虑为术中蛛网膜破裂所致，严重者可能引起蛛网膜下腔出血，本组中2例患者出现脑脊液漏，只要处理得到多能自行愈合，有研究认为，鞍底骨窗外界不要超过颈内动脉隆起的内膜，能防止脑脊液瘤的发生[6]。

[1] Halvorsen H,Ramm –Pettersen J,Josefsen R.Surgical complications aftertranssphenoidal microscopic and endoscopicsurgery for pituitary adenoma:a consecutiveseries of 506 procedures [J].Acta Neurochir,2014,156(3):441-449.

[2] Sheehan JM,Sheehan JP,Douds GL,et al.DDAVP use in patientsundergoing transsphenoidal surgery for pituitary adenomas [J].Acta-Neurochir (Wein),2006,148(3):287-291.

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[4] Smith TR,Hulou MM,Huang KT,et al.Compication after transsphenoidalsurgery for patients with Cushing,sdisease and silent corticotroph adenomas[J].Neurosurgical Focus,2015,38(2):E12.

[5] 罗勇,王凡,陈治军,等.经鼻蝶入路垂体瘤切除术90例临床分析[J].中外医疗,2013,32(2):49-51.

[6] 陈伟朝,李少鹏,刘斌.显微镜下单鼻孔经蝶窦垂体瘤手术切除技巧的研究[J].中国医学创新(电子版),2013,10(4):12.