慢性结核性脓胸合并支气管胸膜瘘的手术治疗效果分析

雷世鹏

（营口市第三人民医院，辽宁 营口 115000）

慢性结核性脓胸合并支气管胸膜瘘具有病程长、治疗难度大等特点，由于机体长期慢性消耗的状态，患者免疫力逐渐减弱，从而出现低蛋白血症，感染发生率较高。很多患者因为肺内病变广泛的影响，导致呼吸功能受限或者呼吸功能不全，再加上长期服用药物的影响，使得多种抗结核药耐药。这会在一定程度上增加治疗难度，也会严重影响患者的生活质量和生存率。外科手术治疗是目前临床治疗该病的主要方法，而手术方式的选择则是影响治疗效果的关键所在[1]。本文选取我院收治的120例慢性结核性脓胸合并支气管胸膜瘘患者作为观察目标，现将治疗效果作以下整理与报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2012年10月至2016年3月我院收治的120例慢性结核性脓胸合并支气管胸膜瘘患者作为观察目标，所有患者均经病理学或细菌学确诊为结核。其中男患者68例，女患者52例，患者年龄在8～74岁，平均年龄（56.3±6.4）岁。病变位置：右侧42例，左侧78例。其中局限性脓胸85例，全脓胸35例。

1.2 临床症状及诊断：所有患者均表现出胸痛、胸闷、反复性咳嗽以及间断发热、脓痰等临床症状。结合病史和其他常规检查发现，大多数患者存在结核性胸膜炎、肺结核等病史，且伴随一定程度的患侧肋间隙变窄、胸廓塌陷、气管向患侧移动等现象；CT、X线检查结果显示存在程度各异液气平面和胸膜肥厚、脓腔等情况。

1.3 手术方法：麻醉方式选择：局麻或基础麻醉联合局麻。给予胸腔闭式引流术，选择腋中、后线的第7～8肋间作为穿刺部位，借助B超引导作用进行定位。针对肋间隙较大者，应用胸腔闭式引流术治疗，针对肋间隙变窄或纤维瘢痕严重且存在插管难度者，于肋床置管的同时应用胸腔闭式引流术治疗。16例同时行胸膜剥脱术+瘘修补术+局限性胸廓成形术，28例行胸膜肺切除术，12例行单纯胸廓成形术，10例行肌瓣填塞术+局限性胸廓成形术，35例行胸膜剥脱术+瘘修补术。

2 结 果

120例患者经过一次性手术即治愈者86例，脓腔完全消失，瘘口完全闭合，治愈率为71.7%，好转者25例，好转率为20.8%，好转患者皆是对进一步手术无法耐受而不得不选择将胸腔闭式引流作为永久性治疗方法的病例，尽管支气管胸膜瘘和脓腔没有被消除，但脓腔较治疗前明显缩小，症状减轻。术后瘘复发者2例，复发率为1.7%，并发症发生率为21.7%，其中切口愈合不良5例，迁延性肺漏气21例，其中切口愈合不良的患者采用敞开换药处理后切口完全愈合，迁延性肺漏气采用继续胸腔闭式引流术后恢复正常。

3 讨 论

结核性脓胸主要是因为肺结核病灶破溃进入胸腔导致的，易同时伴随肺内活动病变和混合感染的情况，肺内病变会经常与脓腔直接接触，彼此之间相通，愈合难度大，患者不仅会出现大咯血，还存在窒息的危险性。尽早给予胸腔闭式引流术可显著改善剧烈咳嗽的症状，防止病灶播散至肺、支气管等部分，并对肺部感染进行有效控制，还能在一定程度上减轻患者全身结核中毒症状，促使脓腔不断缩小，避免出现肺不张现象[2]。

但肺内结核病灶逐渐稳定的时候，可根据患者病情和身体情况考虑进行手术治疗，手术治疗针对肺内不可逆病变患者可一并将其切除。胸廓成形术适用于可逆性病变同时合并支气管胸膜瘘患者，之所以先进行引流，其根本目的在于使患者全身症状得到改善，清除病灶，行脏层纤维板剥脱术、瘘修补则能够保证引流更加充分[3]。引流部位在脓腔底部且位置适宜，引流管粗细适中，彻底清除腐败组织是胸腔闭式引流术的关键，一旦出现引流受阻的情况要对引流管位置进行调整，并对脓腔进行探查，同时对其内纤维分隔进行钝性分离。

针对肺内不存在病变的脓胸合并支气管胸膜瘘患者，可采用全胸膜剥脱术联合瘘修补术进行治疗。手术过程中要对够成脓腔的增厚纤维板进行剥除，同时还要对肺与膈肌进行充分松解，重建胸膜腔。慢性结核性脓胸主要采用胸廓成形术加以治疗，因为损伤比较大的影响，所以需要分期手术，大多数患者表示难以接受这种术式，其在临床中的使用推广比较有限，但其他术式无法治疗的患者，依然采用这种手术方式进行治疗。同传统胸廓成形术进行比较，肌瓣填塞术+局限性胸廓成形术的优势比较突出，其不仅不会造成较大的创伤，且术中出血量少，畸形概率很低[4]。

若患者同时伴随同侧毁损肺、大咯血的情况，可采用胸膜全肺切除术进行治疗；针对术后余肺病变恶化或者出现支气管残喘瘘的患者，可采用余肺切除术进行治疗[5]。其可对病变部位进行彻底清除，但存在创伤大、出血多、并发症发生率高等缺点，所以运用这种术式之前需要对手术指证和手术时机准确掌握[6-7]。

本组研究中，120例患者经过针对性外科手术治疗后，一次性手术治愈率为71.7%，好转率为20.8%，复发率为1.7%，并发症发生率为21.7%。由此证明，慢性结核性脓胸合并支气管胸膜瘘采用手术治疗，效果确切，可显著降低复发率，值得临床选择和应用推广。总而言之，慢性结核性脓胸合并支气管胸膜瘘作为一种消耗性的慢性疾病，大多数患者对手术都不耐受，经济原因也会影响维持治疗的效果。所以，确诊为该病后，必须综合评定患者的身体情况和病情，以科学选择手术时机和方法，防止病情深度发展，进一步提高治愈率和好转率，改善患者生活质量。

[1] 刘风林.慢性结核性脓胸合并支气管胸膜瘘的手术治疗[J].山东医药,2012,52(34):51-52.

[2] 王成,金锋,张运曾,等.慢性结核性脓胸461例外科治疗回顾性分析[J].中华外科杂志,2015,53(8):608-611.

[3] 姜传述.慢性结核性脓胸合并支气管胸膜瘘的手术治疗[J].医学信息,2013,26(29):238-239.

[4] 刘志刚,常炜,车勇,等.胸部开窗手术及二期胸廓改型术治疗慢性结核性脓胸的临床体会[J].新疆医学,2013,12(4):84-85.

[5] 房晓惠.57例结核性脓胸合并支气管胸膜瘘的手术配合[J].天津护理,2011,19(3):146.

[6] 黄铃丹,黄瑞娥,唐瑞容,等.综合胸部物理疗法在45例胸膜剥脱术后患者的应用[J].福建医药杂志,2013,35(3):166-167.

[7] 段亮,陈晓峰,朱余明,等.再次开胸瘘修补术治疗肺切除术后早期支气管胸膜瘘[J].中华胸心血管外科杂志,2012,28(6):362-364.