儿童低血糖脑病24例临床分析

2017-01-15康庆云杨理明陈波张洁宁泽淑

中国神经精神疾病杂志 2017年1期

康庆云杨理明陈波张洁宁泽淑

·论著·

儿童低血糖脑病24例临床分析

康庆云*杨理明*陈波*张洁*宁泽淑*

目的探讨儿童低血糖脑病的病因及临床特征，提高对低血糖脑病的认识，减少漏诊及误诊率。方法纳入儿童低血糖脑病患者24例，收集其一般临床资料，分析儿童低血糖脑病常见临床表现及病因。结果24例儿童低血糖脑病患者中，3例与误服降糖药物（二甲双胍）有关，5例为高胰岛素血症，8例系酮症低血糖，1例为糖原累积症1型，未明确病因者7例；临床表现主要为意识障碍、惊厥、偏瘫及舞蹈样运动等症状。结论低血糖脑病临床表现缺乏特异性，且儿童低血糖疾病谱广，临床易误诊，需提高对低血糖脑病临床表现及疾病谱的认识，做到早诊断早治疗，防止发生低血糖脑病的不可逆脑损伤。

低血糖症低血糖脑病病因临床特征

低血糖症是儿科临床常见的代谢紊乱之一，严重的低血糖（婴儿和儿童＜2.22 mmo l/L)可导致中枢神经功能失常，出现意识障碍、精神行为异常、癫痫发作或神经系统局灶损害体征等，称为低血糖脑病[1-2]。由于儿童低血糖脑病临床表现复杂多变，常易误诊而不能及时有效治疗，造成神经系统急性及远期功能障碍等严重后果；因此通过分析低血糖脑病的临床表现及病因，提高对低血糖脑病的认识，可为低血糖脑病的早诊断、早干预提供参考，从而有效地预防低血糖脑病的发生和降低后遗症。现报告低血糖脑病24例，重点分析其病因、临床特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入24例儿童低血糖脑病患者，均符合低血糖脑病的临床诊断标准[3-4]。纳入标准：①血糖＜2.22 mmol/L；②低血糖时和血糖纠正后一段时间表现有头晕、恶心、呕吐、肢体运动障碍、精神症状，癫痫发作、意识模糊、嗜睡、深昏迷等神经系统症状；③MRI或脑电图有明显脑损伤改变；④纳入患者家属能够理解研究内容并签署知情同意书；⑤除外缺氧缺血性脑病,严重的颅内出血,颅内感染及脑发育异常等所致的脑病。24例研究对象中，男14例，女10例；年龄21 d～12岁，其中1岁以内14例，1～2岁6例，2岁以上4例；病程19 d至10年不等。

1.2 研究方法对研究对象临床表现、血糖等血生化检查、头颅MRI、脑电图等辅助检查结果及治疗转归等临床资料进行回顾性分析。

1.3 观察指标①病史及临床表现；②辅助检查：所有患者血糖水平均低于2.22 mmol/L，同时为进一步明确病因选择性完善了血液生化、血气分析、尿酮体、血和（或）尿有机酸、氨基酸及脂肪酸代谢病筛查，相关内分泌激素（胰岛素、C肽、甲状腺激素、皮质醇、促肾上腺皮质激素、生长激素）水平测定、脑电图及神经影像学等检查；③治疗及转归。

2 结果

2.1 临床表现24例患者均有程度不一的神经精神症状，其中有意识障碍者17例（3例为意识模糊，12例为嗜睡，2例为昏迷），18例伴有惊厥发作，其他临床症状有肢体瘫痪（3例，其中偏瘫2例），舞蹈样运动（1例），呼吸浅慢（2例），视物模糊（1例），频繁呕吐（1例）。

2.2 辅助检查24例研究对象均行发作时血糖检测，发作时血糖为0.7～2.0 mmol/L，平均1.3 mmol/L。

24例患儿均行颅脑MRI检查，6例无明显异常，18例存在不同程度异常（常规T1WI呈低信号或高信号，常规T2WI多呈高信号，DWI信号多异常增高，ADC图多呈低信号），受累脑区包括双侧枕顶叶皮层及皮层下脑白质9例（其中1例同时累及颞叶，1例累及额叶）、一侧顶枕叶皮层及皮层下脑白质2例（其中一侧大脑半球弥漫性受累1例）、胼胝体压部5例（胼胝体广泛受累1例）、双侧内囊后肢1例，脑干1例。24例患儿均行视频脑电图监测，23例脑电图存在异常，其中20例表现为背景节律慢化，3例有痫性放电；所有研究对象均行胰岛素检测，其中5例患儿胰岛素水平明显偏高。8例患儿行甲状腺激素、皮质醇、促肾上腺皮质激素、生长激素等内分泌激素检查，结果均阴性。24例研究对象均行尿酮、血酮检查，其中8例患儿血酮阳性，10例患儿尿酮阳性，9例患儿行血和尿有机酸、氨基酸及脂肪酸代谢病筛查，其中4例提示血丙氨酸偏低，余无明显异常。

2.3 病因经临床症状及辅助检查分析，24例低血糖脑病患者中有17例明确病因，其中3例患儿有明确误服二甲双胍病史，其病因考虑与误服降糖药物（二甲双胍）有关，5例患儿血胰岛素水平明显升高，符合高胰岛素血症诊断标准，8例患儿低血糖时尿酮、血酮阳性，血丙氨酸浓度偏低，诊断为酮症低血糖，1例患儿血糖低，尿酸、乳酸、转氨酶异常升高，腹部彩超肝脏大，基因确诊为糖原累积症1型，未明确病因者7例，其中4例患儿因伴随生长发育迟缓、肌张力低下及肝大等症状及体征高度怀疑遗传代谢病。

2.4 治疗与预后所有病例均给予了提高血糖水平治疗，具体措施如下：静脉推注10%葡萄糖1～2 mL/kg，继以5%～10%葡萄糖液滴注，按6～8 mg/(kg·min)用输液泵持续滴注，根据血糖调整输糖速度，其中3例患儿（1例为高胰岛素血症患儿，2例患儿病因不明）因输注葡萄糖不能有效维持血糖正常，加用了皮质激素氢化可的松5 mg/(kg· d)增加糖异生治疗。同时，针对不同的低血糖病因分别给予了相应的治疗，误服降糖药引起者给予了洗胃、血液净化等治疗，对行腹部CT或磁共振偶未发现胰岛腺瘤的高胰岛素血症患儿，予以二氮嗪[5～15 mg/（kg·d），分3～4次口服]治疗，对于酮症性低血糖患儿，予以高蛋白、高糖饮食为主，同时定期检测尿酮体，如尿酮体阳性，及时给含糖饮料，防止低血糖发生。糖原累积症1型患儿予以服用生玉米淀粉液（粉量每次1.75 g/kg，每6 h 1次，于餐间、睡前及夜间服用）。经以上积极治疗，24例患儿中，有19例血糖控制良好，另外5例仍有反复低血糖发作，在随访中发现，在19例血糖控制良好者中，有13例仍有惊厥发作，或伴有智力运动功能落后等中枢神经系统损伤症状。

3 讨论

低血糖症在临床上很常见，如果低血糖未能很快恢复，可导致急性脑功能障碍症状，如烦躁不安、焦虑，头痛、视物不清，反应迟钝，语言和思维障碍，定向力丧失，惊厥等，长期或严重低血糖可造成脑组织严重、甚至是不可逆的损伤，出现嗜睡甚至昏迷、精神异常、反应迟钝、癫痫发作或偏瘫、失语等中枢神经损伤的临床症状[5-6]。在本组研究对象中，神经系统症状以意识障碍及惊厥发作最为常见，故对于临床上不明原因的以神经系统症状尤其是意识障碍或惊厥发作为首发症状的患者，我们应重视检测发作时血糖并常规复查空腹血糖，以减少误诊。

低血糖脑损伤病变区域选择性很强[4,7]，病灶可不对称，主要累及双侧顶枕叶、基底节区、海马、胼胝体压部和皮质下白质，而脑干、丘脑和小脑受累较少，在本组研究对象中，有11例患儿影像学示顶枕叶受累，有5例胼胝体受累，与文献报道相符，在临床上，对于头部MRI提示以上部位损伤的患儿，应高度警惕低血糖脑病可能。弥散性或多灶性慢波增多是低血糖脑病患儿常见脑电图表现，在本组研究对象中，有20例患儿脑电图示背景节律慢化，故脑电图慢波增多不要想当然地诊断“脑炎”，应常规检测空腹血糖，避免漏诊。

在临床上，引起低血糖脑病的原因很多，酮症性低血糖为最多见的儿童低血糖，本组24例研究对象中有8例为酮症性低血糖，酮症性低血糖在发作间期血糖是正常的，低血糖症状多发生于未进食或晚餐进食少等情况下，或多在伴有胃肠炎等感染时发病，所以对于酮症低血糖患儿，避免禁食、感染等诱发因素至关重要；高胰岛素血症所致低血糖脑病在临床上也不罕见[8]，本组研究对象中有5例为高胰岛素血症，这提示我们，低血糖患儿应常规检测血胰岛素水平，同时明确诊断高胰岛素血症后尚需进一步检查确诊是否胰岛B细胞增生、胰岛细胞增殖症或胰岛细胞瘤等；儿童尤其是婴幼儿期及学龄前期儿童，意外伤害事故频发，需警惕误服降糖药所致低血糖脑病，本次研究中，有3例患儿为误服二甲双胍致低血糖脑病，对于此类病人，避免误服是关键，这也提示我们，对于婴幼儿及学龄前期儿童一定要防范意外伤害的发生；此外，各种升糖激素缺乏，如生长激素和皮质醇不足甚至甲状腺激素缺乏，亦可致低血糖脑病，对于低血糖脑病患儿，血糖控制不佳患儿，我们应该检测生长激素、甲状腺激素及皮质醇等避免漏诊；另外，任何影响到三大物质代谢而导致糖原合成、糖异生、脂肪氧化障碍的先天性疾病都可能引致低血糖症[9]，碳水化合物代谢缺陷（如糖原累积病，半乳糖血症，遗传性果糖不耐受症等），氨基酸和有机酸代谢缺陷（支链氨基酸代谢中α2酮酸氧化脱羧酶等缺乏）及脂肪代谢缺陷[10]（肉毒碱缺乏，肝脏肉毒碱乙酰辅酶A转移酶缺陷及Ⅱ型麦氨酸尿症等）都可引起低血糖脑病，在本组研究对象中，即有1例患儿基因确诊为糖原累积症1型，随着医学的发展，越来越多的遗传代谢性疾病被认识，对于临床上顽固的低血糖症患儿，我们应想到遗传代谢性疾病可能[11]，尤其是伴有生长发育迟缓、多脏器功能损伤及肌张力低下的患儿。这都提示我们，在临床上，低血糖很可能只是其他严重疾病的单一表现或合并症状，此时潜在病因的治疗比低血糖的对症治疗对防止不可逆大脑损伤意义更大，因此在早期识别和治疗低血糖的同时，我们尚需进一步详细、认真检查，以便查找潜在病因，根治原发病。

我们的随访发现，在19例血糖控制良好者中，仍有13例遗留中枢神经系统损伤症状，这主要考虑因为低血糖症及相关病因的延迟诊断，致使长期反复低血糖，最终造成了脑组织的不可逆损伤。所以，对于低血糖脑病的早期诊断尤为重要，我们一定要提高低血糖脑病诊断的警觉性，对于有自主神经系统兴奋表现和（或）有意识障碍、癫痫、精神异常及偏瘫、舞蹈样运动等中枢神经系统症状者都要进行空腹血糖及发作期血糖的筛查，以便早期诊断和及时治疗，以免延误治疗时机造成不良后果，此外，在早期识别和治疗低血糖脑病的同时，我们尚需进一步认识低血糖脑病的疾病谱，寻找潜在病因，根治原发病，防止不可逆脑损伤发生。

[1]CHO SJ,MINN YK,KWON KH.Severe hypoglycemia and vul⁃nerability of the brain[J].Arch N eurol,2006,63(1):138.

[2]WHO:Diabetes mellitus:Report of a study group.Technical re⁃port series,No.727,World Health Organization,Geneva,1985.

[3]毛健,陈丽英,富建华,等.新生儿低血糖脑损伤临床特征与磁共振成像动态变化[J].中国当代儿科杂志,2008,10(2): 115-120.

[4]张展,范层层,任俊伟,等.28例低血糖脑病的病因、临床和神经影像学特点分析[J].重庆医学,2011,40(30):3056-3060.

[5]SUH SM,HAMBY AM,SWANSON RA.Hypoglycemia brain energetics and hypoglycemic neuronal death[J].Glia,2007,55 (12):1280-1286.

[6]黄巧燕,伊文霞,符娜,等.以意识障碍或惊厥为首发症状的儿童低血糖症临床特点和误诊分析[J].中国医刊,2013, 48(8):22-24.

[7]连立飞,李杜娟,黄丽娜,等.低血糖脑病的临床和神经影像学特点[J].临床神经病学杂志,2010,23(1):21-23.

[8]吴爱文,刘丽,李秀珍,等.婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症12例临床分析[J].中国当代儿科杂志,2009,11(10): 809-812.

[9]蔡梦茵,翁建平.婴幼儿持续高胰岛素血症性低血糖症的分子病因[J].中华内分泌代谢杂志,2006,22(4):401-404.

[10]杨艳玲,秦炯,吴希如.猝死与遗传代谢病[J].中国医刊, 2006,41(3):15-18.

[11]ARYA VB,SENNIAPPAN S,GUEMES M,et al.Neonatal hypo⁃glycemia[J].Indian J Pediatr,2014,81(1):58-65.

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