针刺联合整体治疗对急性脊髓损伤后轴突再生的研究现状*

李晓宁，迟 蕾，梅继林

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨150001;2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040)

综述

针刺联合整体治疗对急性脊髓损伤后轴突再生的研究现状*

李晓宁1，迟 蕾2△，梅继林2

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨150001;2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040)

脊髓损伤(SCI)是临床上极难治愈的严重疾病之一，且常伴有多种复杂并发症，给患者及家属带来很多负担。临床上单一学科治疗很难取得满意的疗效。本研究探究将整体治疗引入急性脊髓损伤治疗后轴突再生的可行性和预期效果。通过分析急性脊髓损伤整体疗法的主要组成部分，推荐采用针刺作为基础疗法方案，并总结了现有的基于针刺治疗的脊髓损伤后轴突再生的整体治疗案例。从而证明采用整体治疗是治疗脊髓损伤的理想模式，值得重视和进一步研究。

急性脊髓损伤;整体治疗;针刺治疗;研究现状

急性脊髓损伤(ASCI)是临床上常见的神经损伤疾病之一，成体哺乳动物中枢神经系统损伤后，由于受损神经再生能力弱往往导致患者运动功能障碍，甚至瘫痪，其治疗一直是临床研究的重点和难点。急性脊髓损伤的治疗，主要包括减少急性期的神经损伤和促进脊髓损伤后的神经再生，而神经再生的主要目标是促进神经细胞轴突的再生。因此，临床上脊髓损伤后神经再生治疗的首要目的是尽可能促进神经细胞轴突的再生功能［1］。

近年来，虽然单一学科治疗急性脊髓损伤已取得一定进展，但难以满足临床治疗的需求。而整体治疗模式以打破传统的专科治疗为特点，由多个相关学科共同制定出综合治疗方案为目标，在重大疾病领域显示出卓越的优势。因此，将整体治疗模式引入急性脊髓损伤的治疗过程可以有效提高该病症的诊疗效果，临床医师必须重视开展急性脊髓损伤的整体治疗方案的研究［2］。

1 急性脊髓损伤的恢复与轴突再生的关系

急性脊髓损伤后轴突再生的关键是生长锥内细胞骨架的重新构建和装配。同时，急性脊髓损伤后残留神经功能障碍主要由于神经传导束破坏之后，生长锥未能引导或错误的引导了轴突的生长，因而未能建立起有效的突触联系。因此，促进有效的轴突再生、建立有效的神经传导通路是急性脊髓损伤恢复的关键。这不仅要求轴突的延长，而且还要求延长生长的轴突具有准确的方向性，而保障这两方面需求的重要结构就是轴突的生长锥［3］。

首先，轴突再生是在生长锥的驱动下完成的。有研究［4-7］根据时间顺序人为的将轴突再生过程分为突入、膨胀、固化3个阶段。突入是指伪足引导下的网状、束状肌动蛋白丝迅速突入生长锥，为微管的长入提供了条件。随后，微管的长入使得生长锥的长度延长，使新生轴突的茎部膨胀，同时，囊泡、内质网等细胞器结构也被微管运送至生长锥内便于物质合成。最后，散在于轴突茎部的微丝多聚体发生结聚，该处的质膜回缩，将微管紧密包被，从而形成圆柱状的生长锥基部，即轴突干的一部分。以上过程可以看出，生长锥细胞骨架的变化贯穿上述的轴突再生的3个阶段，因此可知，改变细胞骨架的结构可能会影响急性脊髓损伤后神经再生的效果。见封三彩图1。

其次，生长锥对轴突的再生具有导向性。精确的轴突生长轨迹是急性脊髓损伤恢复的重要前提条件。神经损伤后，轴突远端发生华勒氏变性的同时，近端形成生长锥结构，使神经细胞封闭。同时，急性脊髓损伤后细胞外各种信号分子被大量释放，生长锥此时发挥触角的作用，与各种细胞外信号相互作用，来引导新生轴突的走行［8-13］。

由此可见，急性脊髓损伤后，促进有效的轴突再生、建立有效的神经传导通路必须进行人为干预。近年研究认为，其药物治疗、物理治疗、细胞移植等单一学科治疗由于缺乏有效的支撑，也缺乏对再生组织和细胞的适当引导，因而无法形成具有正常解剖结构的再生组织，不利于重新建立功能性的连接和环路，而多学科综合治疗越来越多地发挥了主导作用，使临床医生对其治疗急性脊髓损后轴突再生的疗效有了更多的期待。

2 脊髓损伤的多学科综合治疗的主要内容

2.1 中药与西药联合治疗

急性脊髓损伤后神经营养因子缺乏、髓鞘相关抑制分子的产生等是影响轴突再生的重要原因［14］。传统的药物治疗以西药为主，主要是改善微循环、消除水肿，减少由于脊髓损伤后毛细血管损伤、出血及栓塞对机体功能造成的病理性改变。代表药物有β-七叶皂苷钠、二甲亚砜、东茛菪碱、阿片类拮抗剂、钙离子通道阻滞剂及其他如血小板活化因子(PAF)拮抗剂、内皮素(ET)受体拮抗剂等药物。而中医药治疗以其多因素、多靶点的优点，正逐步成为改善神经再生的研究热点。中药治疗主要以活血化瘀、疏通经络药物为主，脊髓损伤后督脉受损，瘀血阻滞不通，气血逆乱导致肢体失于温养，临床主要采用以活血化瘀为主的中药复方，如补阳还五汤、龙马自来胶囊(《医林改错》)、黄芪桂枝五物汤等及以三七、黄芪、人参、丹参、川芎、红花、当归、鹿茸、地龙等活血通络药物为主的中药提取物［15］。目前近期研究发现，中药与西药的联合用药治疗脊髓损伤其疗效远远优于传统西药治疗。胡培高等［16］通过观察复方丹参和甲基强的松龙联合用药治疗急性脊髓损伤后大鼠后肢运动功能及脊髓前角细胞凋亡和诱导型一氧化氮合酶表达影响的实验研究发现，联合用药可以促进脊髓损伤后大鼠的后肢运动恢复，减少细胞凋亡。研究指出联合用药疗效优于传统甲基强的松龙单独治疗，其机制可能是脊髓损伤后NOS表达的适当升高对其继发性损伤起到保护作用，而甲基强的松龙是选择性NOS压制剂，复方丹参既可提高脊髓前角NOS阳性细胞的表达，又对抗了甲基强的松龙对iNOS表达的过度抑制，因此中药与西药的多学科联合用药治疗，其疗效优于传统单独学科的治疗，并且也可以弥补单独科室用药的不足之处，疗效显著，有利于临床推广。王兴盛［17］通过观察红花注射液联合多西环素治疗急性脊髓损伤后兔体内基质金属蛋白酶 -2、12 (MMP-2、12)表达及神经功能的影响研究发现，红花注射液联合多西环素能抑制家兔急性脊髓损伤(ASCI)后MMP-2、12的高表达、减少脊髓内出血及脊髓损伤后的继发性损伤，中药与西药联合用药具有相辅相成的作用，同时促进神经功能恢复，对神经细胞起保护作用。

2.2 细胞移植联合药物治疗

近年来研究发现［18-20］，通过外源信号分子的作用可以诱导内源性神经干细胞增殖、迁移、分化，从而达到修复受损神经功能、促进轴突再生的目的。张国福等［19］通过观察中药补阳还五汤联合骨髓间质干细胞(MSCs)移植治疗对大鼠脊髓损伤后神经结构修复和神经功能恢复的研究发现，补阳还五汤能促进移植的MSCs在宿主体内迁移及成活，细胞移植联合药物治疗可明显减轻脊髓损伤的病理变化，有利于脊髓功能的恢复。赵宁［20］通过观察脐血源干细胞移植联合三七皂甙治疗脊髓损伤患者的临床疗效发现脐血源神经干细胞能明显改善脊髓损伤患者恢复期 ASIA评分及FIM指数，同时三七皂甙能够诱导干细胞的增殖及分化，但作者也指出试验组对神经功能近期疗效并不优于对照组，远期疗效尚需做进一步的观察。

2.3 夹脊穴联合电刺激治疗

夹脊穴内循脊柱上行，旁约膀胱经循行，与督脉临近，针刺夹脊穴既可疏通经气，加强脏腑与气血之间的功能联系，又可促进督脉经气充盈，对于急性脊髓损伤后脊髓的自我修复有确切的疗效。同时电场是一种诱导活体轴突生长的方法，直接作用于轴突上的受体，并使神经递质释放增加，对轴突的生长有刺激作用，可以使其朝着负极方向快速的生长［21-22］。有研究表明夹脊穴联合电刺激治疗脊髓损伤的机制是:①夹脊穴联合电刺激疗法可改善由于脊髓损伤后造成的微循环障碍;②夹脊穴联合电刺激疗法可减少由于脊髓损伤后引起的损伤性电流，阻止Ca2+的过量流入，减少其对神经丝的破坏，延缓轴突变性;③夹脊穴联合电刺激疗法中的脉冲电磁场，可增加其神经元酶的活性，使其代谢加快，促进轴突再生;④夹脊穴联合电刺激疗法可促进轴突内的带电蛋白质受体在电场作用下，发生定向移动，通过促进神经元生长来加快轴突的自我修复和功能的恢复;⑤夹脊穴联合电刺激疗法可减少损伤性酶的活性，加强保护性酶的表达，以完成神经元的自我保护［23］。

2.4 针刺联合药物治疗

针刺配合甲基强的松龙已被临床广泛采用，近年来，随着研究的深入，不断有针刺联合中药治疗急性脊髓损伤的临床报道被广大医者重视，但这些报道中关于针刺联合中药、西药同时治疗急性脊髓损伤的报道甚少。其中，具有代表性的是顾圣高等［24］通过观察针刺与益气活血汤联合甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤中发现，针刺与益气活血汤联合甲基强的松龙治疗，其总有效率为77.5%，远远优于单独使用甲基强的松龙治疗疗效，同时患者的运动功能、自理能力、括约肌功能得到了很大的改善，这一结果说明针刺与中药、西药联合治疗，疗效显著，值得推广。

2.5 针刺联合神经外科治疗

神经外科治疗包括手术治疗和药物治疗，其中依据患者急性脊髓损伤程度指征确定是否进行手术治疗、激素、脱水、抗去甲肾上腺素类药物、神经营养药物、高压氧。白晔等［25］通过临床研究发现针刺联合神经外科治疗疗效优于传统外科治疗，其机制可能为针刺可以调节体内的各种平衡，促进轴突再生，加快受损病变的功能恢复，减少急性脊髓损伤后继发性损伤对机体的功能影响。

以上案例结合的学科并不充分，方案也略显粗糙，但是效果仍非常明显。显示针刺联合整体治疗模式是治疗急性脊髓损伤后轴突再生的理想模式，值得进一步研究和优化。

3 小结

本研究通过对目前已有文献的研究表明，针刺联合整体治疗方案是临床上治疗急性脊髓损伤后轴突再生合理有效的研究方法，但由于此方法还处于探索萌芽阶段，研究程度并不深入彻底，目前已有的研究文献多是由两种治疗方法简单结合，并且仅针对急性脊髓损伤治疗或康复过程中的某一阶段进行研究报道，而对急性脊髓损伤的整体治疗全程研究尚未见报道。

［1］邓斌，李俊刚，张颖，等.轴突生长抑制因子Nogo-A及其抗体在脊髓损伤修复中的进展研究［J］.神经解剖学杂志，2012，28(5): 531-534

［2］李晓宁，迟蕾.基于问题管理提高针刺治疗脊髓损伤临床教学模式的探讨［J］.上海针灸杂志，2016，35(2):245-248

［3］Armin Blesch，Mark H.Tuszynski.Spinal cord injury:plasticity，regeneration and the challenge of translational drug development［J］.Trends in Neurosciences，2009，32(1):41-46

［4］Erik W Dent，Frank B Gertler.Cytoskelatal Dynamics and Transport in Growth Cone Motility and Axon Guidance［J］.Neuron，2003，40(2): 209-227

［5］Quencer RM，Bunge RP，Egnor M，et al.Acute traumatic central cord syndrome:MRI-pathological correlations［J］.Neuroradiology，1992，34(2):85-94

［6］Fuji H，Yone K，Sakou T，et al.Magnetic resonance imaging study of experimental acute spinal cord injury［J］.Spine，1993，18(14):20-30

［7］Weirich SD，Cotler HB，Narayana PA，et al.Histopathologic correlation of magnetic resonance imaging signal patterns in a spinal cord injury model［J］.Spine，1990，15(5):25-30

［8］Choo QL，Bray D.Two Forms of Neuronal Actin［J］.Neurochem，1978，31:217-224

［9］Zhou FQ，Cohan CS.How Actin Filaments and Microtubules Steer Growth Cones to Their Targets［J］.Journal of Neurobiology，2004，58 (1):84-91

［10］Hur EM，Saijilafu，Zhou FQ.Growing the Growth Cone:Remodeling the Cytoskeleton to Promote Axon Regeneration［J］.Trends in Neurosciences，2012，35(3):164-174

［11］Erturk A，Hellal F，Enes J，et al.Disorganized Microtubules Underlie the Formation of Retraction Bulbs and the Failure of Axonal Regeneration［J］.Journal of Neuroscience，2007，27(34):9169-9180

［12］Harel NY，Strittmatter SM.Can Regenerating Axons RecapitulateDevelopmental Guidance During Recovery from Spinal Cord Injury［J］.Nature Reviews Neuroscience，2006，7(8):603-616

［13］Goldberg DJ.Stages in Axon Formation:Observations of Growth of Aplysia Axons in Culture Using Video-Enhanced Contrast-Differential Interference Contrast Microscopy［J］.TheJournal of Cell Biology，1986，103(5):10

［14］马浩，谭建芸.脊髓损伤的病理改变及再生的近年研究［J］.广东医药学院学报，1990，6(1):65-69

［15］吴雪挺，刘汝专.改善微循环药物和活血化瘀中药治疗脊髓损伤综述［J］.中国中医急症，2007，16(2):222-223

［16］胡培高，孔抗美，王新家，等.复方丹参和甲基强的松龙联合治疗对大鼠急性损伤脊髓细胞凋亡及表达的影响［J］.实用医学杂志，2005，21(17):1873-1875

［17］王兴盛.红花注射液联合多西环素对兔急性脊髓损伤后MMP-2、12表达及神经功能的影响［J］.甘肃中医，2010，23(3):31-33

［18］李剑锋，闫金玉.神经干细胞移植治疗脊髓损伤的研究现状［J］.中国组织工程研究与临床康复，2009，13(14):2771-2774

［19］张国福.补阳还五汤联合骨髓间质干细胞移植治疗脊髓外伤性截瘫的实验研究［D］.福州:福建中医学院，2005

［20］赵宁.脐血源干细胞联合三七皂甙治疗脊髓损伤的临床研究［D］.长沙:湖南中医药大学，2017:15-19

［21］李晓宁，迟蕾.夹脊配合督脉电针治疗脊髓损伤后功能障碍临床观察［J］.上海针灸杂志，2015，34(10):972-975

［22］邓聪，老锦雄.夹脊穴电针治疗不完全性脊髓损伤疗效观察［J］.山西中医，2012，28(5):30-31

［23］迟蕾.夹脊督脉电针治疗脊髓损伤后肢体功能障碍的临床观察［D］.哈尔滨:黑龙江中医药大学，2014:1-43

［24］顾圣高，王晓玲，魏洪.针灸与益气活血汤联合甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤随机平行对照研究［J］.实用中医内科杂志，2013，27(6):142-144

［25］白晔，谢泽宇.经外科与针刺联合治疗急性脊髓损伤6例疗效观察［J］.中国康复理论与实践，2004，10(2):378-379

Research Progress of Acupuncture Combined with Holistic Treatment for Axonal Regeneration after Acute Spinal Cord Injury

LI Xiao-ning1，CHI Lei2△，MEI Ji-lin2
(1.The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150001，China; 2.Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China)

Spinal cord injury(SCI)is one of the most serious diseases in clinic.It is often accompanied by a variety of complications，which brings a lot of burden to the patients and their families.Single clinical treatment is very difficult to obtain satisfactory results.This article will explain the overall introduction of treatment for acute spinal cord injury and the feasibility of the treatment for axonal regeneration and the main expected effects.Acupuncture therapy is recommended as a basic method.We summarize the existing overall treatment for the cases of axonal regeneration after spinal cord injury through acupuncture.Overall treatment is proved to be the ideal mode for the treatment of spinal cord injury which is worthy of attention and further study.

Acute spinal cord injury;Holistic treatment;Acupuncture treatment;Research situation

R246.2

A

1005-0779(2017)03-0078-03

2016-09-23

国家自然科学基金资助项目，编号:81373715;哈尔滨市应用技术研究与开发项目，编号:2016RAXYJ090;黑龙江中医药大学优秀创新人才支持计划项目(2012年);黑龙江中医药大学研究生创新基金资助项目(2016年)。

李晓宁(1969-)，女，主任医师，博士研究生导师，研究方向:中枢神经病变机制研究。

△通讯作者:迟蕾(1987-)，女，2014级针灸推拿专业博士研究生。