癌痛患者阿片类药物相关性便秘治验二则*

常 欢 骆学新

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省绍兴第二医院 浙江 绍兴 312000

癌痛患者阿片类药物相关性便秘治验二则*

常 欢1骆学新2#

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省绍兴第二医院 浙江 绍兴 312000

癌痛 阿片类药物 便秘 医案

阿片类受体药物从其功效以及作用机制来看，在中医的药性分类上属于温燥类药物，易耗气伤津。而肿瘤患者病情迁延，且经各种放化疗治疗后胃气衰败，正气亏损，元气大伤，在服用阿片类药物后，耗气伤津，导致气血两亏，气虚则大肠传导无力，血虚则津枯肠道失润，无水行舟，甚者阴阳俱虚，致肠道失荣，导致便秘。本病属本虚标实虚实夹杂之证，本虚为肺、脾、肾虚，标实为燥热内结，腑气不通。而且在疾病发展过程中可能会兼有其他症候，甚至转化为其他症候。因此在治疗时当审证求因，补气、润肠、通便等诸法合用，共奏奇功。

1 医案

案1：马某，女，53岁。患者2014年1月无明显诱因下出现骶部疼痛进行性加重伴右上肢无力，稍有头晕、乏力，偶有胸闷。经对症治疗后症状无缓解，疼痛开始加剧，难以忍受。2014年6月开始住院治疗，骨ECT：多发性骨放射性分布异常增高，考虑为多发性骨转移瘤。胸部CT提示左肺占位。（纤支镜刷片）涂片找到非小细胞癌细胞（鳞癌可能）。颅脑MR：双侧大脑半球和小脑半球内多发环形强化结节，符合转移性病变表现。确诊为肺癌IV期，行化疗、全颅姑息放疗，骶尾部疼痛明显，NRS评分5分，予硫酸吗啡缓释片60mg，q12h口服止痛治疗，疼痛控制可。服用硫酸吗啡缓释片后开始出现便秘，口服大黄苏打片、开塞露塞肛等均无明显缓解，故寻求中医药治疗。2014年10月21日初诊：间断性大便不通1月余。大便干结、排便困难，4～5天/次，量少，乏力纳差、尾骨疼痛、怠惰嗜卧，活动后胸闷气促明显，口干、无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无胸痛，舌质淡红苔少，脉细弱。证属气阴两虚，治宜健脾补肺，润肠通便。方药：太子参、茯苓、肉苁蓉、薏苡仁、麦冬、火麻仁各30g，生白术60g，牛膝、枳壳、制大黄、生黄芪各10g，生山楂20g。上方服7剂，水煎服，日1剂。2014年10月28日二诊：大便较前变软，排便较前舒畅，但仍有困难，现大便2～3天/次，量不多，食欲较前增加，口干有明显改善，上方去制大黄，加白花蛇舌草20g，制延胡索30g。续服7剂。2014年11月4日三诊：大便已通畅，已无排便困难，大便1日1行，已无口干，尾骨疼痛较前减轻，仍口服吗啡缓释片60mg，q12h止痛治疗，患者觉精神状态较之前明显改善。上方去火麻仁、麦冬，生白术减至30g，太子参改为党参15g。续服7剂。后患者长期服用中药治疗至今，无明显不良反应，无肝肾功能异常。

按：本例患者本就肺气不足，经过放化疗后虚损更加明显，肺气不足，则大肠传导亦无力，服用阿片类药后肠燥津亏，发为便秘，患者气阴两虚，故治疗上应健脾益气，润肠通便。患者不仅有肺气不足表现，亦有肺阴不足表现，故方选济川煎合补中益气汤为基础，补润相合，清补共用。黄芪、生白术、太子参、茯苓健脾补气，脾胃气足，中运健旺，饮食增加，则其余四脏均能收益，则人身之正气易于恢复。脾肺为母子相依关系，虚则补其母，故肺气虚需要通过健脾来纠正。肉苁蓉温肾益精，润肠通便，火麻仁润肠通便，牛膝补肾强腰，载药下行，白术枳壳合用补虚泄实，补泄兼施，增加大肠传导糟粕功能，为防止上述药物质重碍胃，加用山楂、薏苡仁，缓和药性，且能健脾益胃。患者便秘日久，故加用大黄泻下，先缓解大便不通。全方药性平和，补泄结合，增液行舟。故对于便秘有较好的调节作用。二诊时患者便秘稍有改善，故去掉制大黄，防止久用伤津液；患者疼痛明显，故加用制延胡索止痛，加用白花蛇舌草解毒抗癌。三诊时患者大便已基本正常，故去掉火麻仁、麦冬，生白术减量。

案2：陈某，女，23岁。患者2012年12因“左大腿根部疼痛1月余”入四川某院诊断为“骨盆骨肉瘤”，行2次化疗后于2013年1月15日在在该院行“左盆骨骨肿瘤切除术+人工组配式半骨盆置换术”，术后病理：左骨盆软骨母细胞为主型骨肉瘤，侵透骨组织。术后行化疗9次，因左下肢感染严重，于2014年4月9日行截肢手术，11月再次出现左臀部疼痛，检查提示进展，后又行化疗6次，2016年3月复查发现右侧股骨转移，此后在浙江某院行高强度超声波刀聚焦治疗多次（具体不详），2016年8月出现腰骶部及下肢疼痛，NRS评分5～6分，后开始予美施康定片130mg，q12h口服止痛治疗，疼痛控制可。服用硫酸吗啡缓释片后开始出现便秘，口服大黄苏打片、开塞露塞肛等均无明显缓解，特来中医药治疗。2016年8月12日初诊：间断性大便不通半月余。大便干硬、排便困难，5～7天/次，量少，精神软弱，口唇干裂，乏力，纳差，食后反胃，无呕吐，无头晕头痛，舌质淡苔少，脉沉细弱。证属气阴两虚，治宜健脾滋阴，润肠通便。方药：玄参、麦冬、枳壳、制大黄、姜竹茹各10g，生地黄、生黄芪、生白芍各15g，太子参、茯苓、火麻仁、瓜蒌仁各30g，生白术60g，生山楂、六神曲、鸡内金各20g。7剂，水煎服，日1剂。2016年8月19日二诊：大便较前变软，排便较通畅，但仍有排便困难，现大便3～4天/次，质尚可，食欲较前增加，食后反胃不明显，仍有口干，舌淡，苔少黄，于上方去制大黄、姜竹茹，加制玉竹10g。续服7剂。2016年8月4日三诊：大便已通畅，1日1行，已无口干，尾骨疼痛较前减轻，仍口服美施康定片130mg，q12h止痛治疗，觉精神状态较之前明显改善。上方去火麻仁、瓜蒌仁、鸡内金、麦冬，生白术减至30g续服7剂。后长期服用中药治疗,大便通畅，纳眠无殊，无明显不良反应。

按：本病患者为年轻女性，经过反复的手术及化疗后，患者正气已伤，脾气不足，脾为后天之本，后天不足影响先天，继而影响全身之气，出现乏力，精神萎靡，肠道传导无力等，且患者大剂量服用阿片类止痛药，致热毒内蕴，熏灼肠胃津液，致肠燥津枯，无水行舟，燥屎内结，口唇干裂。故治疗上选用补中益气汤合增液汤加减，以健脾益气，滋阴润燥。方中玄参、生地黄、麦冬合用滋阴养液，使肠道有水行舟，生黄芪、太子参、生白术、茯苓，合用补中益气，健脾益气，滋养后天，脾气健运，增加大肠传导之功，中焦气机恢复，则运化水湿，以传四傍，既使肠道津液得以恢复，又能预防上诸药滋腻碍胃；焦山楂、六神曲、鸡内金健脾消食，开胃生津；患者大便干结较重，急则治标，予大黄泻下通腑，火麻仁、瓜蒌仁助玄参、生地润肠通便，生白芍疏肝敛阴，助黄芪等药补中益气，枳壳降气，姜竹茹和胃止呕，全方补泄兼施，通补并用，明显改善便秘，二诊时患者便秘好转，据“缓则治其本”的原则，去大黄，患者无反胃停用姜竹茹，口干仍著，故加用制玉竹滋养阴液，三诊时患者大便已通，胃纳正常，无明显口干，故去火麻仁、瓜蒌仁、鸡内金、麦冬，减少生白术用量，维持治疗。

2 结语

阿片类药物相关性便秘的病因复杂多变，其发生程度与患者的正气盛衰以及感邪的强弱有关，属于本虚标实，虚实夹杂之证。在病情的发展变化过程中各种兼证可以相互影响或者相互转化，临床辨证时要注意患者正气盛衰与燥邪的强弱变化，用发展的眼光去辨别患者病情变化，同时要注意患者可能会出现的气滞、郁热、燥结、血虚、血瘀、阳虚等兼证。顾护正气要贯穿整个疾病的治疗始终。笔者在治疗过程中最常用药物为枳术丸，其中生白术用量30～60g，若初次服用中药，且大便2～3日一次者，在辨证论治基础上加用生白术30g。患者复诊后多数大便可增至1～2天1次，可继续服用，直至大便正常；若复诊时大便次数无改变，可加生白术剂量至60g；若大便仍旧未见改善者，再加枳壳10g，此合枳术丸走守相合之意，且现代药理研究白术含油脂，有通便与止泻的双向调节功能，大剂量使用时即能起通便作用。近年来的研究证明白术具有促进肠道菌群中的有益菌双歧杆菌和乳杆菌的增殖、改善肠道内菌群状况的功能。上述病例，患者存在气阴两虚的临床表现，治疗中若单用补阴药则滋腻碍胃，日久更伤阴液，单用补气药则更损阴津，加重便秘，因此在治疗时宜气阴双补；患者多日大便不下，虽气阴亏虚，但燥热已成，单用补益恐效果不佳，故用少量清泄药泄热存阴，使热势得下，阴液得存，便秘方得缓解。因此在治疗时需明确病情寒热虚实，分清主次，则遣方用药犹如神助，治病祛邪如高屋建瓴，势如破竹。

浙江省中医药科技计划项目加味麻杏石甘汤缓解ⅢA期NSCLC同步放化疗所致放射性肺损伤的研究，编号：2015ZA207

# 通讯作者：骆学新，E-mail：luoxuexin88@163.com

2017-08-31