中医辨证治疗腹透管移位案

沈伟钢

浙江省绍兴第二医院 浙江 绍兴 312000

中医辨证治疗腹透管移位案

沈伟钢

浙江省绍兴第二医院 浙江 绍兴 312000

腹透管移位 辨证论治 医案

腹膜透析（PD）因操作简单，对心血管影响小，具有良好的保护残肾功能等优点，受到尿毒症患者的好评，腹膜透析患者逐年增加。腹透导管移位是腹透的常见并发症，部分患者反复移位或复位困难，需要再次手术，给患者带来新的痛苦和负担。笔者通过中医治疗3例腹透管移位，取得了良好的效果，兹报道如下，以飨同道。

1 丹栀逍遥散案

孙某，女性，52岁。IgA肾病（增生硬化型）12年，近期出现恶心呕吐，肾功能肌酐526umol/L，血钾5.9mmol/L，血红蛋白86g/L，内生肌酐清除率8%。建议透析治疗，术前彻夜未眠。术后因伤口疼痛，拒绝下床活动。术后第3天出现腹透液流出不畅，经冲洗后恢复。告诫适当活动，勉强下床坐位透析。第4天再次出现腹透液流出困难，负超900ml，腹透液常规正常，腹部平片提示腹透管移位，肠道胀气明显。嘱留腹后运动，在病房内轻微运动，效果不良。刻诊：情绪紧张，坐立不安，胸胁胀满，面色萎黄。舌红、苔薄黄，脉弦。拟丹栀逍遥散加减。牡丹皮、柴胡各10g，山栀12g，白术、当归、芍药各15g，茯苓、枳实各30g，甘草6g。服药1剂，感胸胁胀满略有减轻，腹中肠鸣隐痛。再剂，解畅快淋漓大便1次。顺利放出腹透液，复查腹部平片腹透管回到盆腔内。

按：本案患者久病情志抑郁，手术疼痛，精神刺激以至肝气郁结，肝郁化火。肝属少阳，少阳为枢，枢司开阖，开则通于外，阖则应于内，无开则出废，无阖则入绝，枢机不利，则升降之机停，开阖之机废。治宜疏肝解郁，调其升降。丹栀逍遥散出自明·薛己《内科摘要》，是在《太平惠民和剂局方》所载“逍遥散”基础上加丹皮、山栀组成，又名加味逍遥散，具有疏肝健脾，清热养血的作用[1]。方中柴胡辛散，疏肝解郁，治肝胆气郁之证之要药；山栀清肝热，并导热下行；枳实破气消积，化痰散痞；丹皮清血中伏火；当归补血活血；甘草调和诸药。现代研究证明，当归、茯苓、丹皮提取的多糖可增强细胞免疫功能；白术、白芍可作用于淋巴细胞，促进淋巴细胞转化。逍遥散能对抗造模动物免疫功能紊乱、免疫力低下的状态[2]。现代药理研究显示其有抗抑郁、抗焦虑、改善心理应激变化等作用[3]。全方使肝木得舒，肝气调达，升降相宜，使人体气机的升降出入得到恢复。

2 半夏泻心汤合麻仁丸案

李某，男性，58岁。3月前因慢性肾炎，慢性肾功能衰竭行腹透治疗，透析1月前出现右侧疝气嵌顿，暂停腹膜透析，临时血液透析治疗，行疝气修补手术。昨日开始恢复行腹膜透析治疗，负超达1500ml，腹部平片提示腹透管移位。因新近手术，拒绝再次手术，要求中药治疗。刻诊：老年男性，消瘦，皮肤干燥，面色晦暗，口干喜饮而不能，脘腹胀满，纳差，稍进食即感胀满不适，小便量少而红赤，大便数日未解。舌红、苔黄，脉数。半夏泻心汤合麻仁丸加减。生大黄、制半夏、黄芩、杏仁、芍药、升麻各10g，枳实15g，厚朴、麻仁各30g，黄连、炙甘草各6g。服药后解如羊屎样大便4次，腹胀缓解，诸症改善。

按：患者入院前一直门诊血液透析治疗，尿量减少到每日约150ml左右，大便偏干，3～4日1次。久病脾胃亏虚，运化失常，升降失职。脾胃居中焦，通达上下，实为升降运动的枢纽。脾主升清，胃主沉降，脾胃损伤则脘腹胀满。患者临时血液透析治疗，透析方案的调整导致患者产生不适，血透治疗后津液不足，肠道干燥，不能濡润肠道而致大便秘结。属脾胃虚弱，运化失常，小肠实热内积之证。治则：健脾和胃降逆，增液润肠通便。半夏泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》149条，原文：“伤寒五六日……但满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤”。原方组成为半夏、黄芩、人参、干姜、黄连、甘草、大枣，具调和寒热、辛开苦降、补益脾胃之功效，是治疗痞证的代表方剂，在现代中医临床仍被广泛应用[4]。方中制半夏散结除痞，降逆和胃。黄连、黄芩清降泄热开痞；枳实、厚朴、升麻开结散滞；生大黄、麻仁润肠通便。炙甘草补脾和中，调和诸药。

3 苏子降气汤案

金某，女性，58岁。腹透半年，每日超滤200～400ml左右，24小时尿量1500ml左右，透析情况良好。半月前患者受凉后出现咳嗽咳痰，自服消炎止咳药物，仍有阵发咳嗽不适。1周前出现小便减少，大便数日1次，腹透超滤减少，每日负超100～200ml，胸闷腹胀气促，下肢浮肿。来院腹部平片提示腹透管飘移。与通便、利尿治疗，大便解而不畅，尿量维持在1000ml上下。刻诊：咳嗽气粗，痰多粘稠。舌苔黄、舌质偏红，脉数。苏子降气汤加减。苏子、制半夏、前胡、桔梗各10g，枳壳、当归各15g，厚朴20g，甘草6g，火麻仁、莱菔子各30g。服药后1剂后解大便1次，腹胀不适缓解，2剂后小便增加到1500ml，3剂后咳嗽缓解，腹透超滤恢复如前。

按：患者病位在肺，肺主气，为水之上源，肺气闭阻，肃降失职，影响其他脏器的气化。肺与大肠互为表里，大肠的传导功能依赖于肺气的清肃下降。肺气清肃下降，大肠之气随之而降，从而糟粕能下。肺失肃降，则大肠之气亦不下降，故导致大便秘结。肺主治节，通调水道。肺失肃降，行水失职，则水道不通，小便不出。而且，行水失职也使大肠失去水分的润滑，而影响到大肠的功能，导致便秘。属肺失宣降之证。治疗宣发肺气，提壶揭盖。方证对证，立竿见影。苏子降气汤由宋代太医局收录在《太平惠民和剂局方》卷三中并将其易名为苏子气汤[5]。由紫苏子、橘皮、半夏、当归、前胡、厚朴、肉桂、甘草、生姜、大枣组成，方中以紫苏子为君药，降气化痰，为治痰逆咳喘之药，又加之生姜、半夏、陈皮开胸降逆，利气化痰，前胡宣通肺气，肉桂补君相之火，温肾纳气，当归润燥养血，助肉桂温补下元，甘草安脾和中同，诸药合用，标本兼治，共成降气化痰止咳纳气之功[6]。现代药理研究表明：该方剂有一定的抗病毒、抗炎、扩张血管、缓解肺动脉高压的作用[7]，因此苏子降气汤在呼吸系统、神经内分泌系统、心脑血管血流动力学、免疫系统均有一定疗效。

4 结语

中医学并无腹透管移位之病，但中医学认为气机调畅则百病不生，《素问·六微旨大论》谓：“升降出入，无器不有。”指出气机升降是人体生命活动的基础，如一旦发生故障便会产生疾病。肺主气，司呼吸，升降出入失常则肺病作，治肺关键是调理气机升降平衡。脾胃为升降之中枢，二者互为表里，脾胃升降在人体整体气机的升降出入中发挥着至关重要的作用。少阳为出入之关键，《素问。阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”。少阳为人体全身阳气出入之枢、人体气机升降之枢、人体阴阳出入之枢。腹透患者因水分控制，高钾血症等因素往往不推荐服用中药，但是中药在腹透患者中并非无用武之地。以上3例患者以中医升降理论为基础，通过和解少阳、升降脾胃、提壶揭盖三法使得患者异常的升降出入得到改善，治疗腹透管移位取得的良好的效果。由此可见，只要符合中医辨证论治的原则，同样能取得良好的效果。

[1]高萌,尹明新,苗海震.赵金钟临床经验用方浅析[J].亚太传统医药,2016,12(8)：72-73.

[2]苏琼,王晖.王晖从肝调治血虚气郁体质病证的经验[J].浙江中医杂志,2009,44(8)：551-552.

[3]朱昕珥,彭海燕．丹栀逍遥散化裁治验四则[J].中华中医药杂志,2013,28(7)：2047-2050．

[4]王红,李芊绵，田明.半夏泻心汤临床研究进展[J].中医药信息,2016,33(1)：104-106.

[5]太平惠民和剂局.太平惠民和剂局方[M].北京：人民卫生出版社,2007：84．

[6]韩知言.苏子降气汤治疗肺系疾病验案举隅[J].中国中医药现代远程教育,2016,14(5)：127-129．

[7]休卫东.自拟心复康胶囊与心宝丸治疗缓慢性心律失常的疗效对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2013，21(10)：44-45.

2017-07-27