穴位区瘢痕化现象相关问题探析

汪晓晴,许军峰,郑亚玲,刘 娟

(1. 天津中医药大学,天津 300193;2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

穴位区瘢痕化现象相关问题探析

汪晓晴1,许军峰2△,郑亚玲1,刘 娟1

(1. 天津中医药大学,天津 300193;2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

本研究就穴位区瘢痕化的概念、产生机理、对针刺疗效的影响、预防措施及发生穴位瘢痕化后的一般处理这5个方面进行阐述。重点对穴位区瘢痕化的产生机理及对针刺疗效的影响进行探析，强调对病症进行辨证论治是减少穴位区瘢痕化现象发生及提高针刺疗效的关键。

穴位区瘢痕化；有创疗法；辨证论治；针刺耐受性

穴位区瘢痕化是临床针刺治疗可能出现的现象，尤其易发生在一些需要长期针刺治疗的慢性、难治性疾病的治疗过程中。此处瘢痕，有别于先天禀赋特殊及其他后天因素如瘢痕体质、瘢痕灸、外伤等因素所造成的瘢痕，系指由于针刺刺激所形成的表浅性正常瘢痕[1]，一般累及表皮或真皮浅层，皮肤表面粗糙或有色素变化，局部平坦、柔软，停止针刺刺激后瘢痕区的色素沉着可逐渐淡化。

1 产生机理

《圣济总录》[2]载：“风热诸毒，留于腑脏，发于肌肉，而为疮疖。病折疮愈，余毒未殄，故疮痂虽落而瘢痕不灭”,可见传统医学认为瘢痕是因于脏腑气血阴阳失衡，风热等外邪得以羁留，久蕴成毒，透发于肌肉，经过治疗或自我恢复，疮疖结痂，后期局部气血未复，营卫不荣。临床上因针刺刺激穴位区出现之瘢痕，亦责之内、外因两方面：其内因为平素内伤积损或实性病症迁延日久而致气血损耗，脏腑阴阳亏虚，本虚或因实致虚；其外因是针刺作为一种外界干预方式，是一种有创疗法，伤气耗血。早在《灵枢·邪气脏腑病形》中就有记载:“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”。《灵枢·根结》所说:“形气不足，病气不足，此阴阳形气俱不足也，不可刺之。刺之则重不足，重不足则阴阳俱竭，血气皆尽，五藏空虚，筋骨髓枯，老者绝灭，壮者不复矣。”明朝张介宾在其《类经·针刺类》提到:“重病不利于针，故五虚勿近；实邪最所当用，故五实勿远，盖针道难补易泻耳”。区别于药疗、食补，针法补泻的作用在于调气，通过针刺的手法以补虚泻实，使机体阴阳达到平衡。而针刺的补虚泻实其本质是通过祛除邪气以达到扶助正气的目的。“针法浑是泻而无补”[3],当人体“阴阳形气俱不足”时，针刺不仅不能激发经气，反而会伤气、耗气。综上，产生穴位区瘢痕化的机理是由于不注重辨病本、辨病的分期、分型特点，治疗过程中不根据患者病情变化选方换穴和(或)调整针刺手法的刺激量，使脏腑气血愈弱，穴位处气血耗散、营卫不荣、风热诸毒侵袭而致瘢痕。

2 对针刺疗效的影响

临床中可观察到穴位区瘢痕化后，针刺时患者痛感增加。疼痛[4]是一种不愉快的主观感受且常伴有实际或潜在的组织受损的不良情绪体验，当机体受到疼痛刺激后会促使某些激素和活性物质释放，这些成分可造成血压持续升高或心律失常，对于冠心病患者易引起心肌缺血，严重者可致心肌梗死，对于心功能低下的患者则易引起充血性心力衰竭[5]；疼痛还可导致血小板的粘附能力增强且纤维蛋白溶解能力降低而增强患者的凝血功能，如果本身就有心脑血管疾病会增加心脑血管意外事件的发生率，危及患者生命[6]。当发生疼痛时患者几乎同时产生焦虑情绪，且常常伴随抑郁的发生[7]。以上为穴位瘢痕化引起疼痛后给患者带来的或轻或重的不良反应。因为穴位区瘢痕化易致疼痛，且遗留瘢痕，特别是存在于面部及其他经常暴露的部位，对疼痛耐受性差和对自己外观要求高的患者，其针刺的配合度势必降低。临床观察与实验证明[8-10]，针刺效应需要时间蓄积，同时，随着时间的延长，针刺耐受性也在提高，经过一段长疗程后，相同时间、相同手法和刺激强度能引发的酸、麻、重、胀、凉、热的“针感”不明显，甚至于无，要引出相同针感就需要延长手法操作时间、加大强度。而针刺补泻手法时间的延长和强度的增加，一来会增加患者的痛感，降低患者对针刺治疗的配合度，再者，长时间重刺激会加重气血的耗散，这都将直接或间接地影响患者的康复[11-12]。

3 瘢痕的预防

3.1 辨证选穴及穴位更换

辨证论治是中医学的核心思想之一，贯穿疾病诊疗的整个过程，针灸作为中医学不可分割的一部分，亦应注重辨证论治。就临床常见的中风而言，郑国庆等[13]通过大量实验认为中风病应根据分期辨证论治，中风先兆症病机为本虚标实，气血阴阳亏虚为其根本，风阳痰浊上扰为标，治法重益气活血、熄风化痰；中风急性期病机为痰瘀阻络，腑气不通，重通腑醒神、化瘀涤痰；中风恢复期病机为脾肾亏虚，痰瘀阻络，治法重健脾益肾、活血通络；中风后遗症期病机为肝肾阴虚，血不荣筋，治痉挛重滋阴养血、柔筋活络。武连仲[14]对中风进行针刺分期辨证论治：急性期属窍闭神匿、神不导气，治以开窍醒神、通经导气，主穴为内关(双侧)、水沟，副穴为极泉、尺泽、委中、三阴交(均为患侧)；辨证施刺恢复期及后遗症期，既注重对神气的辨治，窍闭已开、神伤气损选用印堂、上星以疏通督脉、调理神机，若窍闭日久、髓海不足、清阳不升，取脑病三才组穴及项后三穴风池、完骨、天柱以滋肾健脑、填精补髓，若窍闭神散，取百会、四神聪、五心穴等开闭敛神、平抑阴阳。对中风后肢体运动恢复的针刺治疗以阴阳、缓急、刚柔、神气、本末为纲进行辨证选穴施治。

针灸与药物作为中医学的一部分，他们的辨证论治体系是一脉相承的，同时作为有别于药物的外治法，又有其自身特点。所以选用针灸手段治疗疾病时，一定要先了解其辨证论治体系[15]——理、法、方、穴、术。理即经络理论，包涵经络的组成、络属、生理功能、病理特点，由此进行经络辨证；法即治疗原则，《灵枢·经脉》云：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”，《灵枢·九针十二原》载：“虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之”，虚补实泄，血瘀则刺血以祛瘀生新；方即穴方，应据辨证的结果按照选穴原则(局部选穴、邻近选穴、远端选穴、辨证选穴、随证选穴)和配穴方法(按部位配穴、按经络配穴)进行选穴;术即针灸治疗手段(针刺、艾灸、刺血)和补泻手法。其中经络辨证、治疗手段是针灸辨证论治体系的特色。经络辨证依据经络理论，立足患者自身病症特点进行经络定位，为下一步确定治疗原则、制定穴方作指导。以“经脉所过，主治所及”“宁失其穴，勿失其经”为原则予更换同经上具有相同治疗作用的穴位，在治疗中为保证慢性病长期多疗程治疗的有效性提供了可能。针刺如前所述，偏于泻，应辨明虚实慎重选用针刺方法，体虚不能耐受者，可选用灸法对穴位进行补虚泻实。

3.2 针刺手法量学的个体化把握

在经过精确辨证，确立补泻原则后，还应根据患者个体情况来掌握进针、催气、出针的手法及其刺激的强度、频率、时间等。如进针的浅深，《素问·刺要论》载：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道。过之则内伤，不及则生外壅，壅则邪从之。浅深不得，反为大贼，内动五藏，后生大病……是故刺毫毛腠理无伤皮……刺皮无伤肉……刺肉无伤脉……刺脉无伤筋……刺筋无伤骨……刺骨无伤髓”,根据疾病部位的浅深选用相应的针刺深浅，太过则引邪入里，戗伐正气；不及则气血营卫壅滞于邪气所在部位的浅层，邪气与其相合，加剧病势；也需注意疗程与间隔，针刺治疗大多数病症尤其是慢性病需要一定疗程的效应累积与维持，同时，使用固定穴方疗程的延长会导致穴位瘢痕化，亦会增加针刺耐受性，进而影响疗效，所以临床上有必要确定具体的疗程及其间隔时间以达到治疗效应最大化及针刺耐受效应最小化的目的。针刺的间隔时间和疗程要因人、因病而定,《素问·缪刺论》载：“邪客于五藏之间，其病也。脉引而痛，时来时止……视其病脉，出其血，间日一刺，一刺不已五刺已”,虽言放血疗法，但可提示根据疾病的部位，选择补泻经脉，按人体经脉气血的多少制定治疗间隔时间和疗程。《灵枢·逆顺肥瘦》载：“婴儿者，其肉脆，血少气弱，刺此者以毫针浅刺而疾发针，日再可也……刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气血浊，刺此者深而留之，多益其数”,认为治小儿病时，宜用毫针浅刺疾出的快针法，每日针两次， 对于体格强壮之人，可深刺而留针，治疗间隔时间可相对缩短以增加针刺次数。

3.3 与其他疗法相结合

治疗过程中可以适当配合其它对患者病情有助益的疗法，如灸法、药物、气功、推拿、按摩、理疗等等。如张海燕等[16]对针药结合治疗糖尿病及其并发症作了大量的文献调查，发现针药结合比单纯应用药物或针灸治疗要有优势。李焕斌等[17]对气功入静循经感传现象进行研究发现，入静或气功锻炼可改变中枢的功能状态，从而提高针感循经传导的出现率，以利于“气到病所”，提高疗效。临床上针药结合的疗效已然得到证实，尽管还不清楚针刺与药物在机体内相互作用的确切机理，但从最终效应进行推测可能归因于药物调整了机体的功能状态，改善了机体对针刺刺激的反应，进而有利于针灸治疗效能的发挥。

通过以上措施能减少针刺疗法及穴位滥用现象的发生，使正气得固，邪气得驱，营卫和调从而预防瘢痕的产生。

4 一般临床处理

停用该穴，选用相同或相似治疗作用的穴位；避免对穴位瘢痕处的不当刺激，如搔抓、风冷、日晒等；局部使用具有润泽肌肤、淡化色素作用的外用药物；配合中药调理脏腑，和调营卫。

5 结语

临床上针刺治疗慢性难治性疾病需要长时间多疗程，穴位区瘢痕化现象可随之产生，其本质是医师在诊疗疾病时不注重辨证论治，不关注疾病的分型分期特点，对于本虚标实的把握欠缺，使用固定穴方不变，刺激强度不变，局部气血耗散，营卫不荣。穴位区瘢痕化除了使患者出现皮肤的色素沉着，影响外观，也会增加患者痛感，或因疼痛带来其他不良影响，或可降低患者对针刺治疗的依从性。因此减少或避免患者穴位区瘢痕化的发生是非常有必要的。对于减少这一现象的出现，辨证论治是关键。辨证论治是中医学诊疗病证的基本原则，是中医学的特色和精华。应在熟悉针灸学辨证论治体系的基础上，适当地改用具有相同效用的穴位、掌握针刺手法量学的个体化原则、注意疗程与间隔及结合其他疗法等以减少穴位区瘢痕化现象的发生。本研究仅从临床体会及文献资料来探析穴位瘢痕化现象，缺少对穴位瘢痕化具体的生理病理机制的研究，若能探明其机理对针刺作用机制及穴位耐受性产生机制的研究也将大有裨益。

[1] 宋儒耀，方彰林.美容整形外科学[M].北京:北京出版社，2002:282-343

[2] 宋·赵佶敕.圣济总录[M]．北京:科学出版社，1997:196

[3] 姚玉芳.汪机“针法浑是泻而无补”理论探析[J].安徽中医学院学报，2011(5):16-18

[4] 徐城，杨晓秋，刘丹彦.常用的疼痛评估方法在临床疼痛评估中的作用[J].中国疼痛医学杂志，2015(3):210-212

[5] 李培培，解国雄，宋珊珊,等.大鼠佐剂性关节炎模型表现特征及评价指标[J].中国免疫学杂志，2012(5):453-457

[6] 肖晗，张幼怡.G蛋白偶联受体的探索之路—记2012年诺贝尔化学奖得主Robert J.Lefkowitz和Brian K.Kobilka[J].中国科学:生命科学，2012(12):1018-1030

[7] 陈国良，王梅，路桂军,等.慢性疼痛患者焦虑、抑郁状况调查及相关因素分析[J].中国疼痛医学杂志，2014(4):226-235

[8] 席强，郭义，郭永明,等.浅探针刺耐受[J].针灸临床杂志，2009，25(12):43-44

[9] 石磊，杜元灏，李颖.腧穴耐受性产生机理探析[J].陕西中医学院学报，2009(4):5-6

[10] 汤德安.实验针灸学入门[M].天津:天津科学技术出版社，1986:221-225

[11] 张立新，许国.影响针灸疗效的因素分析[J].河北中医，2013(4):565-566

[12] 孙忠人，郭玉怀，张馨月.针灸疗效临床疗效影响因素刍议[J].辽宁中医药大学学报，2015，17(7):7-10

[13] 郑国庆，黄培新，刘茂才.中风病分期论治的思路与方法[J].中医杂志,2008(1):74-76

[14] 武连仲.针灸新悟[M].北京:人民卫生出版社，2014:67-76

[15] 蔡玉颖，刘保延，刘志顺.针灸与中医内科辨证论治思维模式的差异[J].中国针灸，2009,29(10):841-843

[16] 张海燕，邬伟魁，李芳,等.针药结合治疗糖尿病及其并发症研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2012，18(4):260-264

[17] 李焕斌，刘元亮.气功入静循经感传现象的变化[J].陕西中医，1981(1):24

Discussion of Scarring around Acupoint Areas

WANG Xiao-qing1, XU Jun-feng2△, ZHENG Ya-ling1, LIU Juan1

(1.TianjinUniversityofChineseMedicine,Tianjin300193,China; 2.TheFirstAffiliatedHospitalofTianjinUniversityofChineseMedicine,Tianjin300193,China)

The concept, the mechanism, efficacy influence, preventive measures, and the general management of acupoint area scarring were elaborated in this research, among which scarring mechanism and its influence to acupuncture efficacy were discussed emphatically. It is pointed out that treatment based on syndrome differentiation is the key to decrease the scarring and increase the curative effect.

Scarring around acupoint area; Invasive therapy; Treatment based on syndrome differentiation; Acupuncture tolerance

汪晓晴(1990-)，女，2014级针灸推拿学专业硕士研究生。

△通讯作者：许军峰(1974-)，女，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：针刺治疗脑血管病。

R245.2

A

1005-0779(2017)06-0047-03

2016-12-22