基于“玄府”学说解析“逆流挽舟”法治痢之理

2017-01-14李冀何君

中医药信息 2017年5期

关键词：脓血玄府逆流

李冀，何君

(黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040)

理论探讨

基于“玄府”学说解析“逆流挽舟”法治痢之理

李冀，何君*

(黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040)

立论玄府学说，从理、法、方、药四个层次对“逆流挽舟”法进行解析，提出“逆流挽舟”法是通过辛开、苦燥、温散、寒凉之法开通玄府，使肠道玄府气机升降出入正常而治痢之理。

逆流挽舟；开玄府；败毒散

痢疾之成，多关乎湿，湿与热结，郁而成毒，败腐血络而下脓血。痢疾初期一般以腹痛、里急后重、泻下黄白或赤白，后期便赤白脓血病重阶段，或有发热、无汗等兼症。故初起多以清热解毒、化湿导滞、调和气血之法治之，此乃治痢之常法，葛根芩连汤、芍药汤为其代表方。若见赤白脓血，兼见恶寒、发热、无汗，以常法治之则难以取效。清·喻嘉言对此证施以败毒散，疗效显著。其与常法有别，故以“逆流挽舟”命法。《医门法律·痢疾门》云：“外感三气之热而成下痢，其必从外而出之，以故下痢必从汗，先解其外，后调其内，首用辛凉以解其表，次用苦寒以清其里，一二剂愈矣。失于表者，外邪但从里出，不死不休。故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可治，危证可安。”[1]“逆流挽舟”法的特点是以辛散宣通的风药治疗痢疾，其代表方剂为败毒散。该法虽确系喻氏首提，但这此治痢思想之源可上溯至汉。

1 “逆流挽舟”法思想溯源

关于“逆流挽舟”思想之源，有学者认为始于葛根芩连汤[2-3]，因其方中有解表之葛根。但葛根芩连汤以辛凉苦寒为主，其与辛散宣通为主的败毒散之辈，同中有异。及至宋《太平惠民和剂局方·泄痢方》痢圣散子[4]之用药思路与败毒散颇为相近，该方主治丈夫、妇人远年日近赤白休息等痢。方中有六味药与败毒散相同，另以藁本易羌活，且具有藿香正气散、芍药汤之构架。表明以辛散宣通之风药治痢的思想至少不晚于《太平惠民和剂局方》形成之时。金元时期，刘河间所倡之“玄府”学，为此组方用药思想奠定了理论基础，并指导临床。《儒门事亲·卷二·凡在表者皆可汗式》提出：“风寒暑湿之气，于人皮肤之间而未深，欲速去之，莫如汗法。”“皆所以开玄府逐邪气，与汗同”。并记载验案“昔有人病此者，腹中雷鸣泄注，水谷不分，水便濇滞，皆曰脾胃虚寒故耳。豆蔻、乌梅、罂粟壳、干姜、附子，曾无一效。中脘脐下，灸已数十，燥热转甚，小溲涸竭，瘦削无力，饮食减少。”“诊其两手脉息，俱浮大而长，身表微热，用桂枝麻黄汤，以姜枣煎，大剂，连进三服，汗出终日，至旦而愈”[5]。此案所示有二：其一,该证已经是误治而非痢疾初起兼表；其二,以辛温宣散之药开玄府逐邪气，虽与汗法相类，但又并非发汗。此案与喻氏所谓之“外邪但从里出，不死不休。故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可治，危证可安”颇为相似。其后，明代《普济方》所载仓廪散治口噤痢[6]，其渊源则与败毒散治痢最为直接。

喻氏强调“逆流挽舟”法从表、从汗而解，以致后世多认为败毒散适用于痢疾初起兼有表证。从败毒散方药组成分析，此观点确有合理之处。但惟持此说，似有悖于痢疾之病程发展和临床实际，故为后世学者所疑惑。兹用玄府学说予以解析，冀以揭示败毒散治痢之理及“逆流挽舟”之义。

2 玄府学说与逆流挽舟法的关系

2.1 玄府学说的源流和发展

“玄府”一词，首见于《内经》，其意为汗孔。《素问玄机病原式·热类》提出：“玄府者，玄微府也，然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏，是以升降出入无器不有。人之眼耳鼻舌身意神识能用者，皆由升降出入通利也。有所闭塞者，不能为用也。若目无所见，耳无所闻，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液血脉营卫精神不能升降出入”[7]。刘河间此论将《内经》之狭义“玄府”(汗孔)拓展延伸为人体气化的“微小功能单元”，而且这种“微小功能单元”存在于人体的五脏六腑、骨肉筋脉。人体正是由无数这样的微小单元的协同作用才使气血津液得以正常运行，生命活动得以正常进行。同时刘河间认为，玄府闭郁致使气液血脉营卫精神不能正常升降出入是各种病变的根源。故开玄府、逐邪气，是治病的基本法则，恢复气血的出入升降，气和则病愈。

2.2 “逆流挽舟”法的本义

何谓“逆流挽舟”法？喻氏在《医门法律》中强调：其一，以人参扶正祛邪；其二，是阻止邪气进一步深入并祛其外出。对于痢疾的治疗喻氏主张从表解、从汗解，“先解其外，后调其内，首用辛凉以解其表，次用苦寒以清其里”，若失于表解，“仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可治，危证可安”。喻氏的这段论述不仅指出了痢疾的治法，而且也指出了“逆流挽舟”的使用原则。“仍”字表明“逆流挽舟”法不仅用于痢疾因失于表而陷于里之证，而未失于表，从表而解者，亦是“逆流挽舟”法，故以“仍”字启示后学。喻氏强调这两种情况败毒散均可取效。

2.3 “玄府”与“逆流挽舟’法

喻氏主张治痢从表而解，且取法“逆流挽舟”确是至理。“引其邪而出之于外”，则说明此时之邪气在里。邪既入里，多不应再见表证。但临床病重邪深时或可见恶寒、发热之症。因鉴于此，故须深刻理解喻氏所言之“表证”。“表”非局限于体表皮毛，脏与腑相较而言，脏属里而腑属表，故腑病亦可视为表病；六腑传化水谷糟粕与皮毛同外界相通并无二致，故有学者将内在黏膜称为“阴肤”，与皮毛同属于表之范畴。换言之，痢疾即是病发于肠腑的一种“表证”。痢疾之病位实在肠道之“阴肤”，正如徐灵胎所云：“肠胃受风不能化气而糟粕不传，故下痢不止而头痛身热。”[8]晚清时期，这种认识更趋明显，蒋宝素先生在《问斋医案》中云：“经以肠澼便脓血，即痢之赤白，乃暑湿君火为患，广肠生痈，与溃疡同法，故有身热，脉浮大，噤口不能食之忌。”[9]为此，将痢疾这种阴肤表证形象化为“溃疡”，则便于解析“逆流挽舟”法可使邪气从表而解之理。

湿热邪气阻滞于肠道阴肤，而发赤白痢下，进而闭密玄府，玄府不通，郁而成毒，败腐血络而下脓血。故其治宜剔浊垢、开玄府。邪气对玄府不同程度的闭郁，使症候表现出明显的差异。痢疾之初，多见腹痛、泄痢赤白、口渴、乏力等证。进而发展至便脓血，则见恶寒、发热，甚至高热、昏迷、惊厥等类似温病逆传心包之证。汪昂在《医方集解·芍药汤》云：“赤为伤血，白为伤气，脓血黏稠，气血两伤也”[10]。故论治以气血分治较表里分治更为直观合理。在气分阶段闭郁不甚，以邪实为主，治法上则侧重于剔除浊垢，故苦以燥之，寒以清之，辛以散之，或佐以通因通用之品荡涤湿热，消除玄府之闭郁。气分之治以芍药汤为其范例。若气分失治或过用苦寒凉遏玄府，使玄府闭密，气热怫郁成毒，败腐血肉而便脓血，则是病在血分。在血分阶段，以玄府闭密为主，故应开启玄府，解其闭郁，使气血津液周流而推逐邪气外出。其所选方药应具辛宣透散，清凉疏利，或苦燥芳化之特点。诚如《素问玄机病原式》所云：“白痢既非寒证，何故服辛热之药，亦有愈者？盖辛热之药，能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已，此特其一端也。甚有先曾通泄，或因寒凉太过，脉微沉细，肢厥逆冷，即宜温补升阳，益胃理中之属，至云概不可用热药，亦非通变之精妙也”[7-8]。喻氏“逆流挽舟”法之败毒散即具此特点，方中羌活、独活芳香浓烈，辛温发散且能燥湿；柴胡、前胡、薄荷辛凉宣透，能解表退热，且《本经》谓柴胡、前胡俱能“推陈致新”。上五药有温有凉，使温通不助热，清解不凉遏，相制相成，以除恶寒发热之症。川芎、枳壳调气和血，即刘河间所谓“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。茯苓淡渗利湿，合羌、独则协同祛湿化浊。桔梗合枳壳，一升一降，助气机升降。人参、甘草则针对耗气伤血以扶助正气，且甘草缓急止痛。如是配伍则开玄府之闭郁而复其出入升降，气血周流而逐邪外出。以气血分治是以玄府郁闭程度为基础，而败毒散是通过开玄启闭，化浊去滞，恢复气血升降出入，祛邪外出以治痢，故“逆流挽舟”法实系开玄府之治。

[1] 喻嘉言.喻嘉言医学三书[M].南京:江苏人民出版社,1984:563.

[2] 贾波,胡鹏,陈烈群.逆流挽舟法浅探[J].辽宁中医杂志,2000,27(9):415.

[3] 李冀,何君,于金洋.基于“玄府”学说探析“逆流挽舟”法之组方思路[J].中医药信息,2017,34(2):42-43.

[4] 刘景源,校.太平惠民和剂局方[M].北京:人民卫生出版社,2007:177.

[5] 张从正.儒门事亲[M].北京:人民卫生出版社,2005:57.

[6] 江克民.谈喻嘉言逆流挽舟治痢法[J].中医杂志,1981,22(8):13.

[7] 刘完素.素问玄机病原式[M].北京:人民卫生出版社,2005:29-30.

[8] 徐大椿.徐大椿医学全集[M].北京:人民卫生出版社,1988:1374.

[9] 蒋宝素.问斋医案[M].北京:学苑出版社,2012:12-17.

[10] 汪昂.医方集解[M].北京:人民卫生出版社,2006:161.

李冀(1960-)，男，教授，博士研究生导师，主要研究方向：方剂配伍规律及药效物质基础研究。

何君*(1989-)，男，黑龙江中医药大学方剂学专业硕士研究生，主要研究方向：方剂配伍规律及药效物质基础研究。