补肾填精、开窍活血法治疗非痴呆型血管性认知损害患者3例*

2017-01-14上海中医药大学附属龙华医院上海0003袁灿兴安红梅顾婷婷耿春梅

中医文献杂志 2017年1期

上海中医药大学附属龙华医院（上海，0003）顾超袁灿兴安红梅沈婷顾婷婷耿春梅

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血管性认知损害是近年来临床关注的热点，非痴呆型血管性认知损害是血管性认知损害最常见的亚型及早期表现。因而，积极防治非痴呆型血管性认知损害对延缓痴呆的发生意义重大。文章即介绍使用中医药补肾填精、开窍活血法对非痴呆型血管性认知损害进行干预的成果。

中医特色非痴呆型血管性认知损害医案地黄益智方

血管性认知损害（vascular cognitive impairment，VCI）是近年来的关注热点，主要指由脑血管病的危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症），以及明显的脑血管病（如脑梗死、脑出血）或不明显的脑血管病（如脑白质疏松、慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征［1］。非痴呆型血管性认知损害（Vascular Cognitive Impairment No Dementia，VCIND）是血管性认知损害最常见的亚型及早期表现，因而，积极防治VCIND对延缓痴呆的发生意义重大。国外相关研究［2］显示，大于或等于65岁人群中VCI的发病率大约为5%，约有46%的VCIND患者5年后会发展成痴呆。越来越多学者［3］认为VCI是一种可预防的痴呆，在早期进行治疗具有可逆性。对于VCIND的治疗，尚无明确有效的药物，主要以胆碱酯酶抑制剂、脑代谢激活剂、钙离子通道阻滞剂、神经保护剂等进行干预，对患者认知功能有改善，但常见有失眠、腹泻、恶心等不良反应。

中医古籍中常将记忆障碍归为“忘”。《诸病源候论》述“多忘候”；《太平圣惠方》记载有“喜忘”、“多忘”、“谬忘”、“好忘”、“强忘”［4］，将“健忘”作为病证。陈言则在《三因极一病证方论》中提到：“常常喜忘，谓之健忘，二者通治。”［5］《千金翼方·养性》曰：“健忘瞋怒，情性变异，食饮无味，寝处不安。”［6］

我科在“肾生髓，脑为髓海”的理论指导下应用地黄益智方防治痴呆和改善记忆能力，以“补肾填精、化痰通络、醒脑开窍法”为治疗原则对VCIND患者进行干预。前期相关实验显示，以该治疗原则为主的地黄益智方能够明显改善D-半乳糖衰老模型大鼠的行为学、Aβ-淀粉样蛋白（Aβ1-40）双侧海马注射致AD模型大鼠行为学及东莨菪碱所致老年性痴呆模型大鼠的脑组织神经递质、生化、病理等［7-14］，相关研究内容已获国家发明专利授权（专利号：ZL200810204715．3）。今我研究团队使用中医药补肾填精、开窍活血法对VCIND进行干预。

案例一

一男性患者，63岁，2012年10月18日初诊。主诉：记忆力减退3年。病史：患者自2009年开始，出现记忆力减退，以近事记忆减退为主，经常前说后忘，计算力略有下降，反应稍迟钝，少言寡语，性格内向，发病时未予以重视，病情逐渐加重，记忆力减退越发明显，目前自觉乏力感较明显，腰膝酸软，时有胸闷等症状，胃纳可，大便偏干，夜寐欠安，舌淡黯，苔白腻，脉滑涩。2012年9月头颅CT示：左侧基底节区腔梗灶。西医诊断：血管性认知损害非痴呆型；中医诊断：健忘病。辨证：肾精亏虚，痰瘀阻络。治法：补肾填精，开窍活血。处方：熟地15g，山萸肉15g，巴戟天15g，杜仲15g，益智仁15g，丹参15g，当归15g，黄芪20g，茯神30g，石菖蒲12g，远志9g，柴胡15g，郁金15g。14剂。

2012年11月2日二诊：服药后患者睡眠较前好转，多梦，易早醒，大便欠畅，记忆力改善不明显，舌淡苔薄白腻，脉滑涩，余症状基本同前，治守原法。在原方基础上加五味子6g。21剂。

2012年11月23日三诊：自述记忆减退未有加重，反映迟钝较前改善，睡觉质量提高，大便仍欠畅，舌淡苔白，脉弦滑，治拟原方加减。处方：熟地15g，山萸肉15g，杜仲15g，益智仁15g，丹参15g，当归15g，黄芪20g，茯神30g，石菖蒲12g，远志6g，五味子6g，火麻仁30g，淮小麦30g，大枣15g，炙甘草9g。28剂。

2012年12月23日四诊：记忆减退较前好转，前说后忘症状改善，腰酸乏力等症状缓解，精神状态较前进步明显，言语较前增多，大便偏干好转，每日1行，舌淡苔薄，脉滑。原方治疗。28剂。患者此后坚持服药一年余，性格较前开朗，能主动和人交流，记忆力改善，家人提醒次数明显较少，生活质量提高显著。

按：VCIND属于中医学“健忘”范畴，其病不离虚、实两端，本虚标实兼夹较为多见。虚证以气血不足和肾精亏虚为主；而实证则以痰浊阻窍、气滞血瘀为主。该病病位在脑，病机则主要为心肝脾肾等脏腑功能失调，肾精亏虚，气血不足，脑神失养，痰瘀互结，清窍蒙蔽。治疗当以补肾填精、开窍活血为基本方法。患者年老患病日久，肾精亏虚，脑失濡养，痰瘀互结，上蒙清窍，导致记忆减退，反应迟钝。故予熟地、益智仁、巴戟天、杜仲、山萸肉补肾填精；而《石室秘录》谓“痰气最盛，呆气最深”，并认为“治呆无奇法，治痰即治呆也”，即肾精亏虚是健忘形成的基本病机，而痰瘀同是病理产物与致病因素，故肾虚当与痰瘀并存，治疗上也需在补肾精的同时兼顾祛瘀化痰，故加以菖蒲、远志化痰开窍；黄芪补中益气；丹参、当归补血活血通络；柴胡、郁金疏肝理气、化痰解郁；茯神养心安神。药后仍有多梦，故增加五味子以增宁心安神之功效。三诊时患者记忆减退逐步控制，反应迟钝得到改善，睡眠质量提升，加用甘麦大枣汤以养心润燥，甘润缓急。待四诊时，患者记忆减退较前好转，精神状态明显改善，治守原法，继续予以上方治疗，1年后记忆力改善，性格较前开朗，主动和人交流，生活质量明显提升。

案例二

一女性患者，53岁，2012年6月3日初诊。主诉：记忆减退、耳鸣4年余。病史：患者自2008年长期熬夜疲劳后出现记忆减退、注意力不集中，以近事记忆减退为主，回忆能力下降，工作回家后耳鸣、腰酸、怕冷，过劳时头痛头晕、乏力、胃纳佳、睡眠安。既往有高血压史，血压控制尚可。2012年5月头颅CT示：右侧额叶腔梗灶。舌黯，苔薄白，脉细。西医诊断：VCIND；中医诊断：健忘病。辨证：肾精亏虚，痰瘀阻络。治法：补肾填精，开窍活血。处方：熟地15g，紫河车6g，巴戟天15g，杜仲15g，牛膝15g，桑寄生15g，益智仁15g，丹参15g，当归15g，川芎9g，黄芪20g，制南星12g，石菖蒲12g，天麻9g，钩藤15g，灵磁石30g。14剂。

2012年6月17日二诊：服药后耳鸣症状改善，记忆力改善不明显，腰酸较前好转，仍有头晕头胀等症状，易激动，舌黯红，苔薄白，脉弦细。原方基础上加菊花9g，白芍15g。21剂。

2012年7月8日三诊：记忆减退未有加重，回忆能力下降有改善，即刻回忆改善较明显，延迟回忆仍较差，耳鸣减轻，胃部时有饱胀感，胃纳欠佳，舌淡红，苔薄腻，脉濡细。治拟原方加减。处方：熟地15g，紫河车6g，巴戟天15g，杜仲15g，牛膝15g，桑寄生15g，益智仁15g，丹参15g，当归15g，川芎9g，黄芪20g，制南星12g，石菖蒲12g，天麻9g，钩藤15g，灵磁石30g，菊花9g，白芍15g，白术15g，焦楂曲各15g。21剂。

2012年7月29日四诊：记忆减退改善，近事记忆减退较前好转，很少出现前说后忘，偶有耳鸣，无头晕头胀，无腰酸怕冷等症状，胃部饱胀感消失，胃纳可，舌淡，苔薄白，脉滑细。遵其原意，治守原方。28剂。此后患者坚持服药1年，诸症逐减，记忆力较前明显好转，不再出现注意力不集中，精神状态良好，工作效率明显提高，少有耳鸣，无腰酸怕冷，经常锻炼，病情稳定。

按：《景岳全书·治形论》载：“凡欲治病者必以形体为主，欲治形者必以精血为先，此实医家之大门路也。”故精血不足，脑髓失养乃治疗关键。故予以熟地、紫河车、益智仁、巴戟天补肾填精，生髓补脑。其中熟地以至静之性，以至甘至厚之味，被誉为实精血形质中第一品纯厚之药。而紫河车有补肾益精，益气养血之功，《本草纲目》中记载：“儿孕胎中，脐系于母，胎系母脊，受母之荫，父精母血，相合而成。虽后天之形，实得先天之气，显然非他金石草木之类所比。其滋补之功极重，久服耳聪目明，须发乌黑，延年益寿。”配合天麻、钩藤等祛风通络；杜仲、牛膝、桑寄生助熟地益肾强骨；并加菖蒲、制南星化痰开窍；川芎一味，功同四物，补血和血，合丹参、当归行气活血；灵磁石性质收敛沉降，镇静敛阴，益肾通窍，引肝阳浊气下行，再加黄芪滋阴益气使清气得升，以助听力。二诊时仍有头晕等症状，加用菊花、白芍养肝平肝敛肝。三诊时，记忆改善，胃纳欠佳，予白术，焦楂曲补气健脾和胃。四诊时，患者记忆减退改善，工作效率提高，少有耳鸣。治守原法，服用1年余，患者症情基本控制，精神面貌明显改善。

案例三

一女性患者，48岁，2012年6月11日初诊。主诉：记忆减退2年伴情绪低落。病史：患者于2年前产后失血过多，调理失当，后出现记忆力减退，以近事记忆减退为主，症状呈渐进性加重，情绪抑郁低沉，烦躁易怒，常觉闷闷不乐，睡眠欠佳，易早醒，胃纳正常，紧张劳累易引起头痛。头颅CT示：右侧基底节区可疑缺血灶。舌黯苔白腻，脉弦细。西医诊断：VCIND；中医诊断：健忘病。辨证：肾精亏虚，痰瘀阻络。治法：补肾填精，开窍活血。处方：熟地15g，紫河车6g，巴戟天15g，益智仁15g，仙灵脾9g，丹参15g，当归15g，川芎9g，石菖蒲12g，茯神15g，柴胡12g，郁金15g，木香9g，生地15g，知母15g，百合15g，淮小麦30g，大枣15g，炙甘草9g。14剂。

2012年6月25日二诊：患者睡眠较前好转，头痛改善，仍有记忆力减退，情绪仍不稳定，易激动，口干，大便偏干。舌红，苔薄白腻，脉弦细。治拟原方基础上加黄芩12g，竹茹12g。21剂。

2012年7月18日三诊：患者情绪较前稳定，记忆减退未有加重，头痛未作，睡眠改善，月经量较多，舌黯，苔薄白，脉弦涩。治拟原方加减，处方：熟地15g，紫河车6g，巴戟天15g，益智仁15g，仙灵脾9g，丹参15g，当归15g，川芎9g，石菖蒲12g，茯神15g，木香9g，生地15g，知母15g，百合15g，淮小麦30g，大枣15g，炙甘草9g，黄芩12g，竹茹12g，生蒲黄（包）15g。21剂。

2012年8月11日四诊：患者记忆减退较前好转，情绪低落较前改善，易惊，遇事易心慌，睡眠进步。舌淡苔薄白，脉弦滑。治守原方。28剂。

患者坚持服药1年，记忆减退较前好转，能胜任财务工作，情绪稳定，遇事能克制情绪，无头晕头痛。

按：王清任《医林改错·脑髓说》载：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者化而为髓，由脊髓上行入脑，名曰髓海。”故予以熟地、紫河车、益智仁、巴戟天补肾填精，生髓补脑。合以菖蒲化痰开窍；川芎合丹参、当归行气活血；茯神补肾健骨，宁心安神；柴胡、郁金疏肝理气、化痰解郁；木香解肝郁，理脾胃之气抑木扶土；百合能养心阴、安心神，知母则具清热除烦、镇静安神作用，地黄补血养阴，合为百合知母地黄汤，配合甘麦大枣汤疏肝理气、养心安神。二诊时仍有大便干等症状，加用黄芩、竹茹清热化痰。三诊时记忆减退未有加重，月经量多，上方去柴胡、郁金，加生蒲黄活血化瘀止血。四诊时，患者记忆减退较前好转，情绪明显改善，能自行调节情绪。治守原法，服用1年余，患者精神状态良好，情绪稳定，记忆减退明显改善。

讨论

非痴呆型血管性认知损害目前暂时无特定的中医名称。张綦慧等［15］参考其主要临床症状，认为健忘、善忘、多忘、喜忘、好忘、髓消等中医传统的病症可以体现出VCIND的特点。VCIND其本在肾，病位在脑，气血脏腑失调是发病基础。陈忠义等［16］认为肾精气虚是血管性认知损害的基础，痰瘀是发病的关键。目前认为VCIND属于痴呆的前期，致病因素以“痰”、“瘀”、“毒”为主，痰瘀阻络、清窍失养是其重要病机。各代医家总结了补肾填精、益气养血、涤痰、活血、开窍等治疗法则和药物［17-20］，虽然在某些方面改善了患者的症状，但总体疗效仍需进一步提高。

我研究团队在“肾生髓，脑为髓海”的理论指导下，对VCIND患者进行临床干预。在学习文献的基础上［21］，根据“痰势最盛，呆气最深”（《石室秘录》）、“心有瘀血，则令人善忘”（《景岳全书》），以及根据脑为髓海，喜盈恶亏，至清至纯，喜静而恶扰，脑窍贵在清灵通利等生理特点，结合国医大师张学文教授学术经验，从上世纪90年代起提出补肾填精，佐以活血化痰，醒脑开窍的治则治法，方选地黄益智方。方中熟地，味甘，性温，归肝、肾经，有滋阴补血，益精填髓之功；紫河车，味甘、咸，性温，入肺、心、肾经，有补肾益精，益气养血之效，与熟地共为君药；丹参，味苦，微寒，归心、肝经，有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，清心除烦，养血安神之功效；石菖蒲，味辛、苦，温，归心、胃经，有化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智之功效，与丹参共为臣药，可祛瘀止痛，活血通经，开窍宁神；龟甲胶、味咸、甘，微寒，归肝、肾、心经，滋阴潜阳，益肾强骨，养血补心；茯神，味甘、淡，性平，归心、脾经，有宁心，安神，利水等功能，两药共为佐药，以滋阴潜阳，补肾健骨，宁心安神；益智为使药，其味辛，温，入脾、肾经，可益脾胃，摄涎液，暖肾，而脾主智。诸药合用，互相调和以达补肾生髓，活血化痰，醒脑开窍之功效。

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