试论“骨玄府”*

西南医科大学中西医结合学院（四川，646000） 江 花 王明杰 王鸿度

试论“骨玄府”*

西南医科大学中西医结合学院（四川，646000） 江 花 王明杰 王鸿度△

从理论缘起及现代生物力学证据阐释“骨玄府”的内涵及结构基础，建立“多级多形骨玄府”的新模型；并根据“骨玄府”闭塞的病机特点，探讨玄府理论在骨病各治疗领域的指导价值，以期补白中医骨生理及病理的理论，增强中医实践者对玄府理论运用于骨病防治领域的意识。

骨玄府 骨病 风药

“玄府”一词，史上有广狭二义［1］。狭义者首见于《内经》，乃指汗孔，杨上善曾释“汗之空，名玄府者，谓腠理也”，张仲景更指出：“腠者，三焦通会元真之处，为气血所注；理者，皮肤脏腑之文理也。”［2］迨至金代医家刘完素则拓展其为广义，曰：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”［3］可见刘氏已明确提出“骨”有玄府，但鉴于迄今为止，尚未见以“骨玄府”论及骨之功用及骨病治疗，笔者试就此作一探讨。

“骨玄府”的内涵及其结构基础

玄府学说是古代前贤基于象思维提出的一种理论，未能对人体多部位玄府结构及功用分别详尽阐明。今人运用现代诠释学的方法陆续指出某些部位玄府的微观结构基础。如黄氏认为“肝玄府”即肝窦内皮细胞［4］，吕氏认为“心玄府”即心肌的微循环系统［5］，韩氏则提出足细胞裂隙隔膜是“肾玄府”的假说［6］。现代学者认为，玄府应属于经络系统中最细小的孙络的进一步分化，是祖国医学有关人体结构认识最为深入的一个层次，具有“分布广泛，结构微细，开合有度”的三个重要特性［1］，“骨玄府”除应满足此三个特性外，还有材质和结构变异性较大的特点，因此其形态不一，大小各异，确又彼此联系，故可称作“多级与多形性骨玄府”。

骨是主要的承重和运动器官，其优良的力学性质与其内部多级微结构密切相关。近年来，由于纳米压痕设备、原子力显微镜等新一代实验设备的出现，使人们有能力将研究重点集中在骨的宏观力学性质和微观结构的联系上。根据这些微观研究成果，本文提出“骨玄府”模型，即“哈弗氏系统管道-黏合线-骨小梁”所构成的从内到外的空隙系统。

1．哈弗氏系统管道

哈弗氏系统管道由哈弗氏管及各种骨腔间隙组成。骨单元，又称哈弗斯系统（Haversian system），是密质骨中起支撑作用的主要结构，直径在100μm左右，呈圆柱形，由中央的哈弗氏管及多层呈同心圆排列的骨板组成，骨细胞埋在骨板内或骨板之间的骨腔隙内。所有骨板均结合紧密，仅在一些部位留下血管和神经的通行管道。其中央管为哈弗氏管，内有血管、神经和少量纤维结缔组织，各哈弗氏管中的血管与横行的弗氏管相串通，与骨的外表面或内腔相通。四通八达，广泛分布，通过这些管道系统来运送骨代谢中所必要的物质。

围成哈弗氏管的骨板主要由胶原纤维和沉积在其上的矿物质以及少量液体构成，是由多层矿化胶原纤维螺旋地各向异性环绕的。Wagermaier等［7］应用X射线衍射扫描技术，测定了骨单元不同骨板的胶原纤维的准确方向，认为胶原纤维的螺旋铺叠是骨单元具备良好延展性的重要原因。Hoc等［8］发现当哈弗氏管和骨单元微结构存在时，主导局部应变分布的是微结构而非矿物含量。

由于以上物质和结构特点，使得哈弗氏系统管道能够保持一定的强度与韧度，维持其管壁的完整性以及管径大小的相对稳定性，从而减小因哈弗氏管的损毁或挤压而对其内的血管、神经、纤维结缔组织的联动破坏。

2．黏合线

骨单元与其外面的骨间质存在清晰的边界，这些边界被称为黏合线［9］。张智凌［10］、O′Brien等［11，12］认为密质骨中的骨单元和黏合线在不同程度上提高了微裂纹扩展起始需要的作用应力和作用应变，促使骨的刚度软化推迟、裂纹扩展速度减慢、裂纹长度增加及裂纹路径改变。因此黏合线也是密质骨增韧机理的重要一环。

3．骨小梁

骨小梁是骨中最重要的结构，它由许多胶原按照一定的方式排列，并在表面覆盖大量的矿物质而成，是一种由杆状和板状骨小梁组成的连续三维网状结构［13］。骨小梁骨板不分层，厚度约为100～200μm，骨板中有许多小孔，相邻骨板小孔相互连交通接而成界限不清的圆柱型通道，骨小梁根据主要受力状态沿主应力方向得到排列，形成最优的受力结果，用最少的材料承受最大的外部载荷，即以最少的面积承担最大强度的力。刘芳［14］在股骨头骨小梁孔内观察到有微血管存在。青年组微血管在骨髓腔内是动静脉相伴行的，其外有包膜包裹，动静脉清晰可见，管径相当，且走形连续、规则，形态均匀，表面光滑，松质骨骨小梁内微血管规则、连续，逐级分支营养周围骨组织，并有神经伴行。

由上可以看出骨小梁的厚薄、大小以及彼此间的间距都将决定骨小梁孔的大小、完整性以及强度，其内所走行的微血管、神经的形态和功能自然也会受到骨小梁孔的影响。

综上，作为一种多孔弹性材料，骨的各种实体结构成分的量、质、分布的变化都会影响到其围成的腔隙、管道、窍口的纵深结构的形状及其所容纳或通行物质的形态和功能的改变。因此本文提出的“多级与多形性骨玄府”模型即：多层矿化胶原纤维螺旋地各向异性环绕的哈弗氏系统管道-黏合线-骨小梁。这些大小、形态各异的“腠道”、“纹理”、“孔道”、“间隙”构成的多级与多形结构，满足了玄府“分布广泛，结构微细，开合有度”的三个重要特性［1］，从而决定了骨刚柔并济的状态，且因其具有一定的空间内涵，使其中充盈着精神气血及津液，升降出入以充养骨及全身，使骨之延展性、刚度、灵活性都完美地得到体现。

“骨玄府”的生理病理意义

1．生理意义

骨骼有复杂的内在和外在结构，外部致密，而内在亦有坚硬的蜂巢状立体结构，各种骨微结构的存在能使骨骼在减轻重量的同时保持坚硬，形成了“实-虚”结构的并存状态。从骨受到载荷（应力）到骨单元内液体流动，再到产生流动电位，这是骨重建的重要过程之一［15］，并能够使骨成为各种物质的传输与交换的场所，如完成钙磷代谢、免疫物质的生成和输布，与骨的实体结构共同成就骨的支架作用，完成连接和统属运动、免疫功能等。

《黄帝内经太素·骨空》［3］曰：“言骨上有空，五谷津液入此骨空，资脑髓也。此骨空种数所在难分，此皆可知者，不可知者故置而不数也。”可以认为，“骨玄府”的多级与多形性构造，古代前贤已有所认识，而各种信息与能量就在这些“骨玄府”中进行着动态转换。医圣张仲景对人内在的微细结构如腠理、窍道等“玄府”曾反复强调“勿令其闭塞”，而应保持元真通畅，以保证人能安和。《灵枢·卫气失常》［2］曰：“骨之属者，骨空之所以受益而益脑髓者也”。即“骨玄府”若要其能够支持濡养骨外的组织器官，须首先“益己”，濡养支持自身，维持其固有的形态及通利，进而才能发挥“益他”的作用。《类经·营卫三焦》［3］指出：“脏腑筋骨居于内，必赖营气以资之，经脉以疏之。”即骨须通过“骨玄府”输通“精、神、气、血、津、液”，使其于骨内外即骨间、骨腔、骨髓、骨质、骨膜之间循行、分布，从而使骨内外组织得以充养。

2．“骨玄府失用”的病理意义

“骨玄府”为至微之处，极易衰萎、塌陷、变形、断裂、变少、堵塞，从而直接影响其他物质的输布和代谢，出现“骨外”的全身失于精、神、髓、液濡养的症状。正如隋代医家杨上善［3］所说“骨节相属之处无液，则骨属屈伸不利，以及色夭，脑髓消，胻酸，耳数鸣”。

中医认为骨与肾、脾、胃、肝胆关系密切，故诸脏腑功能异常必将影响到骨的充养。其他多种因素亦可导致骨的病变，包括外感六淫、久病过劳、七情内伤、饮食五味失宜、跌仆闪挫外伤等。如《黄帝内经灵枢注证发微·五变》［3］中说：“人之有常病也，亦因其骨节皮肤腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病也。”骨玄府中营卫气血不充而反为邪（风、寒、湿、热）居留侵扰，即景岳归纳的所谓“邪溢气壅”，“荣卫不行”，“积寒留舍”，“荣卫不居”（《类经·经络类·孙络溪谷之应》［3］），则骨痹、骨痿、骨痈、骨繇等诸病蜂起。

本文提出的“多级多样骨玄府”模型，在力的传递和骨骼结构的完整性维持方面，均扮演重要的角色，极大地影响着骨骼的力学性能。“骨玄府”失用包括本身的结构损毁（由于外力或内压的破坏或者营养血供不足而凋亡萎闭失用）和本身结构尚完整但却被瘀、脂、水、毒等其他物质堵塞不通而失用的情况。

以骨质疏松为例，就出现了各骨微结构和功能的失常，与正常微细结构相比，骨质疏松的松质骨出现骨小梁表面粗糙，胶原纤维丝失去方向性、排列杂乱、纤维丝肿胀、丝间距离增大等情况。骨小梁数量减少，排列稀疏，骨小梁较细，间隙增宽，骨髓腔扩大，部分区域出现骨小梁断裂，游离残端增多，骨小梁孔破坏。在骨小梁微血管通道周围的骨组织有多条微骨裂，在骨髓腔内相伴行的动静脉管径大小失衡，不能清晰地看到动、静脉两条血管，且走形迂回、曲折，形态不均匀，有多处怒张呈结节状，这些变化，会明显影响骨骼内矿柱的排列方向、与纤维结合紧密程度，从而影响骨的承载能力［16］。因此，各种病因所导致的骨微结构受损，可归纳为如下两个方面。

一是骨微结构管道系统的直接受损。来自内外的过猛的力量冲击或传递，导致各种宏观骨折、骨裂或者微骨裂，亦可由于内在微血管的血流量、血流速度以及血管内皮细胞功能失常或骨重建功能失常而致骨实体结构的强度或者韧度受损。如微血管损伤使骨质疏松松质骨胶原纤维松散、骨板层紊乱而哈弗氏管结构受损以及骨小梁变细、变薄，骨小梁表面凹凸不平，导致骨小梁孔的三维结构变化、骨质的整体力学强度下降，形成显微骨折，这种显微骨折不断积累则可使骨质疏松患者易罹患骨折。

二是骨微结构管道系统的间接受损。当酒精、激素刺激、不合理的膳食结构影响，或者氟的摄入过多等情况出现时，可导致各骨微结构内微血管或者骨细胞发生变形、坏死等，在脂肪细胞增殖、肥大，瘀血堵塞、细胞毒素堆积时，因骨微结构为相对密闭而固定的骨间隔，无法扩张，致使骨内压持续增高，使微血管、神经等进一步受压，微血管损伤出血引起血供减少、静脉瘀血、微循环障碍，不能正常营养骨组织，致成骨减少、骨量降低、骨压缩、显微骨折增加、β-内啡肽表达降低，肿瘤坏死因子、一氧化氮等表达上调进而刺激神经导致骨痛；骨髓充满散在的水肿液；骨髓腔内由于骨髓细胞的脂肪造成小血管的受压，血管明显狭窄，细胞聚集［16，17］；或以上各因素导致骨髓间充质干细胞的分化方向发生改变，成脂增强而成骨减弱，或骨重塑偶联被打破，成骨活动减弱而破骨活动加强；出血、瘀血、缺血同时并存，形成恶性循环，最终导致骨的缺血、坏死、塌陷、断裂、骨不连等。

《正体类要》云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”［3］即创伤或邪气阻滞导致筋脉受损，离经之血瘀滞于局部导致脉络瘀阻，气滞血瘀、痰湿阻络、毒邪内蕴则接踵而至。玄府是人体气血升降之门户，玄府闭壅则气血行微，既不能正常荣养筋骨，亦不能使各种湿浊瘀毒有效排除，则其通道失于通利，新的气血津液精神不能续而化生或通达，故骨玄府之闭塞不除，则骨枯髓减之势不可遏抑。《素问玄机原病式》云：“故诸所运用，时习之则气血通利，而能为用；闭壅之则气血行微，而其道不得通利，故劣弱也。”指出玄府通利方能为用，玄府闭塞是玄府病的基本病机［17］。因此中医对“骨玄府”失用的病因病机认识亦不外乎两条：气血津液精神不充，“骨玄府”不荣则萎闭劣弱；瘀浊湿毒泛滥，“骨玄府”不通则郁结而堵塞。

“骨玄府”的临床指导价值

“玄府郁闭为百病之根，开通玄府为治病之纲”［1］。骨玄府理论不仅丰富和深化了中医对骨病病机的认识，而且有助于指导骨科临床治疗。基于骨玄府失用在各种骨科病症病机中的要害地位，如何针对其病变恢复骨玄府的正常生理功能，自然成为临床治疗上的首要问题。

从玄府学说的角度来看，目前临床上常用的补肾填精、益气活血、化瘀泄浊、舒筋通络等治疗方法及推拿、针灸、熏洗、离子导入等治疗手段，分别具有某些直接或间接开通玄府作用，从不同的阶段及角度解决了“骨玄府”失养或毁损的问题，因而都能收到一定的治疗效果。除了以上解释作用外，骨玄府的价值，更在于对多种骨病治疗的指导方面。运用“骨玄府”理论分析，各种骨病的病变主要表现为毁损、衰萎、堵塞而导致玄府失用，其治疗当采取补益气血、填精补髓以养玄，祛毒化瘀以开玄的思路，遵从“以通为补，通补结合”的原则。概而言之则为“补益以养玄，祛毒以开玄”，而反过来亦可成理，“养玄以助补益，开玄以祛毒邪”。

骨玄府至微至深，若非有透窜之性者，莫能入其分。如治疗股骨头缺血性坏死时在补益气血、滋补肝肾等法的同时兼用活血化瘀、化湿涤痰之法，然而效果依然不很理想，有研究认为，其原因在于玄府不得开通则活血化瘀之药不能通达病处［18］。故而临床上需有意识地加强对“骨玄府”的开通，既可引诸药直达病所，亦可以通为补，直荡其邪。骨伤科传统的认识一直是肢体受伤后，营卫受损，腠理败坏，风邪会乘虚而入，所谓“有伤必有风”，“有伤必有寒”，因而治疗需注重驱逐风邪。以药而言，风药恰可担此重任。此类药质轻味薄，其性升浮发散，犹如春气之生发，风性之轻扬。风药可奏辛散开玄祛邪，辛润致津通气之功，临床功用甚广。故孙思邈在《千金方》中对于骨极酸疼苦烦热之实证，用葛根地黄汤，而对于骨极虚冷，骨节痛、无力，用豆豉地黄汤。《普济方》收录的治髓虚寒的除羌活丸外，还有温髓汤“治髓虚骨寒”，重用用细辛、桂枝，地黄散“治骨髓虚，冷痛无力”，用豆豉等风药。《太平圣惠方》中载有用羌活散方治腰脚冷痹，骨髓疼痛，而独活寄生汤治疗膝骨关节炎有良效［19］，其中亦伍有防风、细辛、秦艽等风药，即少量风药与补肾药同用，既不至有伤阴之忧，亦无滋腻填塞之虑。两类药物配伍，颇有动静相伍之妙，符合制方大法，往往有“补不滋腻可受，泻不伤正更捷”之效，其增效作用往往犹如化学之催化剂，量小而功著。

综上，根据骨玄府在形态、特性、生理病理及临床方面的表现，本文建立了“哈弗氏系统管道-黏合线-骨小梁”多级多形骨玄府模型，并发掘古文献骨科方药中较多配伍运用风药的特点，希望藉此以促进中医实践者继续阐扬玄府理论内涵，探索开通玄府的治疗方法，由此以加强“玄府”之古学说及相关经验对骨病科研和临床的指导作用。

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An Initial Research of Theories on Gu-xuan-fu

JIANG Hua，WANGMing-jie，WANG Hong-du
（School of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Southwest Medical University，Sichuan 646000，China）

This paper is to illustrate concepts and structure foundation of Gu-xuan-fu with multiplemodels in fields of theories and modern biomechanical evidences．According to pathogenic factors of stasis on Gu-xuan-fu，this paper also is to discuss its value of clinical guidance on various fields in order to supplement psychical theories and pathogenic ones in bone disease of traditional Chinesemedicine，enhancing practitioners′concepts on prevention and treatments of bone diseaseswith this theory．

Gu-xuan-fu；bone diseases；windmedicinal herbs

R223

A

1006-4737（2017）01-0006-05

2016-08-01）

四川省中医药管理局项目“王明杰‘开通玄府’学术思想与临床经验研究”（编号：2015CP014）；泸州市科技局课题“古代医案风药运用数据挖掘软件的开发与利用”

△通讯作者，E-mail：whd5652＠qq．com