董廷瑶自《内经》论“治病求因”*

上海市中医医院（上海，200071） 封玉琳 王霞芳

·经典与临床·

董廷瑶自《内经》论“治病求因”*

上海市中医医院（上海，200071） 封玉琳 王霞芳

中医“治病求因”的要旨是无论其病因属内属外，或不内外因等症情变化错综复杂，关键是要探求发病的本源，掌握其标本先后，以定治疗步骤。

董廷瑶 内经 治病求因

中医儿科泰斗董廷瑶教授教示：中医临床治病首要明理识病，辨证施治，重在治病必求于因，也即探寻发病的根源。人体发病因素可分内因、外因、不内外因。《素问·至真要大论》论述：“从内之外者调其内；从外之内者治其外；从内之外而盛于外者，先调其内，而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内；中外不相及，则治主病。”《内经》强调治病求因的原则，任何疾病在治疗上均有规律可循，无论病情变化如何复杂，关键要探求病因属内属外，掌握标本先后，才可确定治则方药。自古以来，历代医家经过数千年临床实践的印证，至今仍对中医临床有重要的指导意义。现结合董师诊治的病案，对上述几条经文逐一试作分析解释，以飨同道。

从内之外者调其内

本条是说由于内部病因，影响到外部发生的病变。内因是本，外症则是标，只要针对内因治疗，则外部受内因影响所生的病症自能痊愈。

案1：杨某女，15岁。2天前发生面目轻度黄染，胸脘痞闷，纳呆呕吐，精神疲乏。病情增剧，由急诊入院。患儿神志昏迷，狂躁不安，体检：体温38．8℃，皮肤明显黄染，两侧瞳孔放大，对光反应及角膜反射均消失，有肝臭味。化验检查：血清麝浊试验：8 U；硫酸锌浊度试验：6U；脑磷脂（＋）；胆红素：4umol／L；黄疸指数：45 mg／dl；谷草转氨酶＞200 U／L；谷丙转氨酶＞400 U／L；非蛋白氮：28．5 mmol／L；尿三胆试验均为阳性。诊断：传染性肝炎；肝性昏迷；急性肝坏死（？）。经西医用麸氨酸钠、激素、抗菌素等抢救2天，效果不显，病情急剧发展，患儿昏迷不醒。

第3天，请董师会诊，辨证认为：患儿乃因湿热炽盛，发为黄疸。病变发展迅捷，湿热化火生毒，4天来热毒迅速传里，腹满便闭已有5天，已呈热结阳明，灵窍被蒙，神志昏迷，睛不了了，肤目均黄，狂躁肢搐，小便短赤，脉象数实，舌质红绛苔黄腻，显系阳明腑实重证，非釜底抽薪，急下存津，怎能挽其危殆？急投大剂白虎合大承气汤直折泻火，通腑救危；再加紫雪丹泻火辟瘟解毒，息风开窍醒脑。

知母9g，生石膏30g（先煎），炙甘草3g，粳米50g（包）。生大黄6g（后下），厚朴9g，炒枳实9g，元明粉5g（冲服），另喂服紫雪丹1粒，2剂。

复诊：服上方2剂后，便下深黯色宿粪大半盂，热势即退，神志顿清，目睛明了，已知饥而索食。续进清利湿热之剂茵陈蒿汤加味，黄疸渐消而愈。

按：本例患儿由于湿热炽盛于内，出现高热、抽搐、便秘、黄疸肝炎之外证。湿热转化为火毒是内因，由此引发高热黄疸、神昏谵语等外症。病自内起，急用泻实清里，釜底抽薪以清除内部热毒。药后积5天的宿粪一下而清，壮热自退；加辟瘟解毒、熄风开窍之紫雪丹开窍醒脑，得神清目明则其病转危为安。此正是“从内之外者调其内”的治则。对照《伤寒论》阳明篇236条：“阳明病，发热……此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”所述之治，虽同为湿热黄疸，但本例患儿病变迅速恶化，病情危急，茵陈蒿汤泻火清里力薄，难以力挽狂澜，必须白虎合承气大剂峻下救危。两者同治湿热黄疸，处方却轻重迥异，然施治（根据病因）仍未逾越阳明篇条文之理法也。

从外之内者治其外

本条是说外因影响内部发生病变，则外因是病之源，内部变化是病之果。只须治疗外因，内部的病变将会自然向愈。

案2：翁某某，女，2岁2个月。患儿咳嗽10天，发热6天。体温持续在39～40℃之间，听诊：两肺有湿罗音。诊断：支气管肺炎。应用抗菌素治疗后，出现口腔溃烂及厌食，故停服西药，改请中医诊治。刻下，患儿高热不退已有1周，舌红苔黄，口舌碎痛，汗出不彻，咳呛不畅气急，大便闭结，小便短赤，脉数带浮。董师辨证：乃风热犯肺，法当辛凉解肌。方用梔子豉汤加味：淡豆豉9g，黑山梔9g，桑叶6g，连翘9g，牛蒡子9g，生黄芩5g，杏仁6g，瓜蒌仁9g，薄荷3g（后下），活芦根30g，2剂。

复诊：药后得汗出则热清，咳嗽亦爽，舌红苔薄，便通溲长。肺热渐解，仍须泻肺化痰止咳。桑叶6g，枇杷叶9g（包煎），牛蒡子9g，连翘9g，杏仁6g，竹茹6g，活芦根30g，橘皮3g，前胡5g，生甘草3g，3剂。服上方2剂后热平咳减，口糜亦平。再以清热化痰和胃，方选桑杏汤加枇杷叶、冬瓜子、芦根等，3剂而安。

按：本例患儿外受风热犯肺，发热咳嗽不断，引发支气管肺炎。病因邪从外袭，外邪不解，腑气不通则大便闭结、高热难清。故宗吴鞠通辛凉轻剂解肌发汗，外因去除，得汗出则热清便通，咳减，口炎亦和，正符合《內经》经文“从外之内者治其外”之旨，也即吴氏所谓“治上焦如羽，非轻不举”之理也。

从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外

此条言病由内起，发展到外部，恰遇外邪入侵，成为内外合邪的局面。从症状上看似乎外病较重，其实，内因乃病之本，外因是病之标。看似标病较重，但仍需从内因治本着手，然后再治外因的标病。

案3：徐某某，女，14个月。患儿因高热咳嗽多日不愈而住院。诊断为支气管炎、佝偻病。曾用青、链、红霉素等抗生素，治疗1周，高热虽降，低热缠绵不清，转请中医会诊。

董师辨证：患儿食欲不振，形瘦骨立，毛发枯黄，腹部膨满，显示患疳积已久；继因外感而发热、咳嗽迁延不愈，舌苔厚腻，便泄酸臭。病因内有疳积为主，又新感外邪，宜消补兼施。方选六君子汤加消疳化积之品：炒党参6g，焦白术6g，茯苓9g，甘草3g，陈皮3g，姜半夏9g，五谷虫6g，青皮6g，神曲9g，佛手6g，胡黄连3g，3剂。

复诊：服上药3剂，热净腹软，腻苔化薄，胃纳亦馨，咳爽、神安。然形体仍瘦，便下稀薄，再拟扶脾化痰以固其本，续服3剂。药后低热已清，胃口亦开，咳嗽转和。再拟异功散加味滋养脾胃以善后。

按：本例患儿的发热咳嗽，虽由外邪引发，但里因患疳证已久，则脾虚肺弱，无力御邪致发病。表象上看似乎外症较重，实质上内因是病之本，外症是病之标。西医用抗菌素后高热虽降，但低热不清，舌苔厚腻，腹部膨满，大便臭浊，是里积疳证未化，故仍需治疗内因疳积为要，积消疳化后，方能解决外部继发的标病。又因久病里虚夹积，故用扶正逐邪的法则，选六君子汤益气健脾化痰，培土生金以止咳，加消疳化积之品，低热清，胃口开，病自愈，也即符合经旨第三条之意也。

从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内

此即由外因影响内部病变者，虽然内部病情较重，仍须先除外因再调治其内病。

案4：乔某某，女，3个月。患儿出生后持续泄泻，迄今不愈。最多时，日泄10余次，大便如蛋花汤，有时色青夹奶块，但无脱水征，小溲亦通，舌苔薄润，形神较软，中西药治无效。因此推理思考到可能泻在儿身，根在母乳，故检查乳母的蹲踞、踝膝反射等，反射异常则试验为阳性，获知乳母有隐性脚气病存在，患儿为典型的脚气型泄泻。遂令暂停母乳，改饮米汤。但久泄伤脾，尚需温扶中土。方用理中汤加味温补脾胃。党参6g，焦白术6g，清甘草3g，炮姜2g，陈皮3g，广木香3g，焦山楂9g，炒麦芽9g，3剂。3剂后大便即成形，每日1～2次，泻愈后，改为人工喂养。

按：此例患儿病从外因母乳不合而起，影响到内部，大便散，泄次多，则外因母乳致泻是病之本，内症泄泻是病之标，去除外因，再予调理中土则泄止病愈。如此处理正符合经文第4条。

中外不相及，则治主病

这是说单纯只有里症或表症，且发病后表症未影响到内部，或里症未影响到外部。此类“中外不相及”的病症，只需针对目前主症进行治疗即可，这里毋须举例详释。

另外，在儿科领域中，发病因素一般以外感六淫之邪，与内伤饮食之积两者最为常见。小儿脏气娇嫩，若先天不足，本元虚弱，更易引起外感或伤食。而在发病过程中，又每多虚实互见，或实多虚少，或虚多实少，不可不明辨而细察之。故尔外感发热属体弱元虚者，则须用参苏饮之类，既祛其邪，又扶其正；若内伤饮食或嗜食冷饮者，其脾胃先伤，运化无权，容易导致积滞，则实者先消之，病久而呈现内虚者，当须消补兼施，益气健脾，消积化滞。这里所说的外感与内伤，仅是举其概要而已。

上述5条经文说明，任何疾病在治疗的主次先后上，有一定规律可循，临床上可据理分析。无论其病因属内属外，症情变化错综复杂，关键是要探求发病的本源，掌握其标本先后，以定治疗步骤，这就是中医“治病求因”的要旨。但必须在辨证求因的基础上才能明确真正的病因，以及内外、标本、缓急的关系，所以学习《内经》必须掌握其整体性和系统性，决不可断章取义，浅尝辄止，未解经旨，导致错判误治，殆害患儿，千万慎之矣！

R221．09

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1006-4737（2017）01-0035-03

2016-08-15）

中医药三年行动计划“董氏儿科中医流派学术经验传承”（编号：ZY3-CCCX-1-1005）