经椎体入路治疗颈椎间盘突出症的研究现状及进展

杜 迁，廖文波

(遵义医学院附属医院 脊柱外科，贵州 遵义 563099)



综 述

经椎体入路治疗颈椎间盘突出症的研究现状及进展

杜 迁，廖文波

(遵义医学院附属医院 脊柱外科，贵州 遵义 563099)

颈椎间盘突出症是一种常见疾病，临床症状是由突出的病变椎间盘压迫脊髓或/和神经根而产生。经椎体治疗颈椎间盘突出症是通过在病变椎间隙邻近椎体上钻孔，通过骨通道摘除突出椎间盘组织，从而达到减压目的。在保留运动节段的同时对正常椎间盘组织损伤较小。而且远期随访未发现邻近节段退变加速、颈椎不稳及钻孔椎体骨折等并发症。目前经椎体骨通道治疗颈椎间盘突出症(Cervical Intervertebral Disc Herniation，CIVDH)的研究尚未取得明显进步，现仅从前路经椎体颈椎间盘切除术(Anterior Transvertebral Herniotomy， ATH)的发展过程及各种手术方式、临床疗效及并发症以及存在问题3方面综述ATH治疗CIVDH的研究现状。

颈椎间盘突出症；经椎体；骨通道

随着老龄化社会的到来，颈椎间盘突出症(Cervical Intervertebral Disc Herniation，CIVDH)越来越多见。病因包括椎间盘的急性损伤及慢性劳损引起的进行性退变。临床表现主要是脊髓和/或神经根受压而产生的一系列症状，包括常见的颈肩部疼痛、双上肢疼痛麻木及四肢乏力，此外还会出现头痛、眩晕、胸闷、心悸等症状，严重时甚至引起高位截瘫危及生命。

CIVDH的治疗可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要适用于一些年轻、症状轻、症状持续时间短的病人，通常可通过牵引、理疗等治疗方式获得缓解。对于保守治疗后症状不能缓解、症状持续时间长或者症状进行性加重的患者常需要手术治疗。手术治疗主要可分为开放手术和微创手术，开放手术包括前路颈椎间盘切除减压融合术(Anterior Cervical Discectomy and Fusion，ACDF)、后路颈椎管扩大成形术以及基于此两种术式的一些改良术式。微创术式包括经皮椎间盘激光减压、等离子消融髓核成形等技术，还有近几年新出现的经皮内镜下前路经椎体间隙或后路经椎板间隙靶向摘除突出髓核的技术。由于ACDF有着良好的减压效果及较高的椎间融合率，目前仍是治疗CIVDH的金标准[1-7]。但是随着手术数量的增加，长期随访有邻近节段退变加速、椎间融合失败及椎间隙高度降低等并发症[8-15]。Hilibrand等[9]对374例行ACDF的病人进行随访，发现术后10年因邻近节段病变而需要治疗的发生率为2.9%。前路经椎体颈椎间盘切除术(Anterior Transvertebral Herniotomy， ATH)治疗CIVDH的优点是在保证充分减压的同时保留了颈椎运动节段，而且尽可能地降低了椎间盘的医源性损伤，争取达到精准减压。而且术后远期随访未发现邻近节段退变加速、颈椎失稳等并发症。近年对经椎体骨通道治疗CIVDH研究进展的相关文献较少。现本文就ATH治疗CIVDH的进展及研究现状综述如下。

1 ATH的发展过程及各种手术方式的优势

1.1 经斜向骨通道方法治疗颈椎病 George于1993年报道了经斜向骨通道方法处理颈椎管内病变，此术式是基于Verbiest对椎体后方骨刺清除及Hakuba对椎管内肿瘤切除的一种改良[16-18]。术中需暴露颈动脉及颈内静脉并向内侧牵拉。之后横断颈长肌并完全显露拟钻孔椎体的一侧及其横突，切除横突孔前壁将椎动脉分离向外侧并将其保护。然后从暴露侧开始切除椎体进行钻孔，钻孔的方向应从一侧椎体的前方斜向椎体另一侧的后方，钻孔入口位置大约位于横突孔前壁与颈长肌内缘之间，到达后纵韧带并将其切开可完全显露病灶，切除后即可完成减压。此术式不同于Hakuba对椎管内肿瘤的切除，它完全保留了未切除椎体间的椎间盘组织，降低了椎间盘组织的不必要损伤。此手术方式不仅可以解决各种类型CIVDH(中央型、旁中央型及外侧型)，而且可以解决椎体后方骨刺引起的脊髓压迫以及一些多节段病变。

1.2 前路经钩椎关节(Luschka关节)治疗神经根型颈椎病 此术式由Jho在1996年首次报道[19]。手术入路与ACDF相似。术中只需将患侧Luschka关节进行显露，通过高速磨钻清除Luschka关节处骨质但保留其外侧壁以保护椎动脉，显露后纵韧带后即可发现突出髓核组织，若有后纵韧带破裂则需将其切开以保证充分减压，若无破裂则无需打开后纵韧带。与既往手术相比，此术式保留了更多椎间盘组织并明显减小了椎体切除的范围，而且术中无需暴露颈动脉、颈内静脉及椎动脉等重要组织结构，降低创伤的同时也减小了这些重要结构的损伤风险。此术式可以清除自神经根起点至椎动脉后方的突出椎间盘组织。2002年Jho本人对以往术式进行改良，将经钩椎关节入路改为经上位椎体骨通道入路处理外侧型CIVDH[20]。目的是尽可能地保留钩椎关节的完整性，而且还可以完整保留椎间盘前2/3部分，取得充分减压的同时更多地保留了正常的解剖结构。2006年Hong等对经“Luschka关节”和“上位椎体”两种入路处理外侧型CIVDH的远期疗效进行了对比，发现对于保留椎间隙高度、颈椎稳定性等方面来说，经上位椎体入路是治疗外侧型CIVDH的更好选择[21]。之后Choi 又提出将通道入口更靠近椎体中央，这样可使操作远离椎动脉从而降低其损伤风险，而且能降低术后后凸畸形的发生率[22]。

1.3 经椎体骨通道治疗中央型CIVDH Nakai等在1999年报道了经椎体骨通道治疗中央型CIVDH的手术方式及其随访结果[23]。术中通道入口位置可以根据突出髓核的位置来决定，若突出髓核向病变椎间隙上方移位则选取上位椎体进行钻孔，反之则选择下位椎体钻孔。如果突出髓核未移位，则病变部位邻近上下椎体均可。术中只需显露钻孔椎体前表面即可，无须横断颈长肌。因交感干沿着颈长肌边缘走行，这样做也降低了交感干损伤的风险。术中采用显微镜辅助使得术野解剖结构更加清晰，从而降低了手术意外风险。

1.4 O型臂辅助下经椎体治疗神经根型颈椎病 2011年Kim等在O型臂辅助下进行了经椎体治疗神经根型颈椎病[24]。利用O型臂导航成像技术可以精确地建立骨通道使其直达病灶部位，使手术更加精确，降低了颈部软组织不必要损伤的同时也降低了相关手术入路风险。随后Lowry等将经椎体骨通道颈椎间盘切除术与ACDF结合处理多节段CIVDH[25]。避免了多节段的颈椎融合，最大限度保留了颈椎的运动节段，而且术中向骨通道内植入可吸收融合器，进一步加强了钻孔椎体强度。

1.5 其他 无论是开放还是显微镜辅助下经椎体骨通道颈椎间盘切除术，都不能对通道内部情况进行直观详细的观察，特别是对于通道内部或椎管内静脉丛出血时，术中操作难度非常大，有时甚至不得不改行椎体次全切除术。即使是在O型臂导航系统的辅助也不能完全避免术中对颈部软组织的牵拉，而且术中需要显露病变椎间隙，与内镜手术相比创伤仍较大。内镜系统的镜头可以探入骨通道内部，利用内镜系统的上述优点可以对术区进行直观详细的观察，使得术中操作更具有目的性、创伤更小。随着近年微创技术的发展，2016年邓忠良等报道了全内镜下前路经椎体颈椎间盘切除术[26]，他们行此术式的根据是之前对尸体研究结果。内镜系统拥有独立的照明系统、视野放大作用以及持续的生理盐水冲洗。照明系统可以保证术区拥有充足的光线。放大作用可对术区内的细微组织结构进行仔细观察，使得术中操作更具有目的性。持续的生理盐水灌洗也很重要，首先是降低了术区因暴露在空气中而可能出现的感染风险。其次是灌洗液产生的水压有一定的止血作用，可以将术区滞留的出血迅速排出，从而保证清晰的视野。而且全内镜下手术未对颈部组织造成牵拉，避免了手术入路相关并发症[14]。

2 ATH的临床疗效及并发症

ATH目前主要适用于单节段软性CIVDH、保守治疗12周无效或症状进行行加重以及脱出型CIVDH等。排除多节段CIVDH、颈椎管狭窄、颈椎不稳、复发型CIVDH、突出椎间盘钙化或椎体后方存在骨刺的患者。

Nakai等[23]于1999年对24例行经椎体颈椎间盘切除术的患者进行平均2年的术后随访。结果为优和良的分别有12例和7例病人，2例病人因存在椎体后缘骨刺而手术效果不理想，予以加行ACDF，2例和1例病人分别因术中同时进行了ACDF和后路椎板切除减压而不适于进行评估。随访期间所有病人均未出现椎间盘突出复发或症状加重。影像学随访中所有病人均未发现钻孔椎体塌陷，且术后3～6月时可见骨通道已有一定程度愈合。平均椎间隙高度下降0.8 mm(均不超过2 mm)。没有发现手术节段的椎间不稳。1例病人随访期间出现了手术节段椎间自发融合。2009年Sakai等对15例行经椎体颈椎间盘切除术的病人进行了长达至少10年的随访，末次随访时所有病人均不再有颈部或上肢的疼痛，颈部及上肢疼痛的视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)分别为7.8/100(%)和7.0/100(%)。JOA(Japanese Orthopaedic Association)评分从术前的平均11.8升至末次随访的16.5，改善率为88.5%。随访末期未发现钻孔椎体塌陷及颈椎不稳，也没有出现术后复发及邻近节段的退变加速，但是也出现了手术节段的自发性椎间融合[27]。

2010年Choi 对30例行经上位椎体骨通道治疗神经根型颈椎病的病人进行了2年随访[28]。随访结果显示颈椎功能障碍指数(Neck Disability Index,NDI)从术前的55.16%降至术后的5.82%(P<0.001)。术前颈部及上肢的平均VAS分别为4.05和8.15，末次随访分别为1.23和1.05(P<0.001)。平均椎间隙高度下降了9%(从术前7.8mm至末次随访的7.3mm)，但是没有与之相关的临床症状，影像学上也未发现颈椎不稳。

3 ATH的现存问题

根据ATH目前的研究报道，此术式可能存在的主要并发症是术后椎间隙自发融合、钻孔椎体骨折、椎间隙高度降低及远期颈椎活动度降低[23,27]。椎间自发融合的原因目前尚不完全明确，根据相关研究[29]，可能是椎体松质骨内的间充质干细胞通过终板渗透进入椎间隙，从而引起自发性的融合。建议术中建立骨通道时尽量保证终板结构的完整性并尽可能的减小对正常椎间盘组织的损伤。根据既往文献报道，无论通道内是否植骨或者置入融合器都没有观察到钻孔椎体的塌陷[1,18-20,23,25]。椎间隙高度与颈椎活动度在术后10年随访时有一定程度下降，但临床和影像学上均不明显，也没有发现椎间不稳。

4 展望

ATH的理论优点主要是：1.保留运动节段，避免了因椎间融合而产生一系列并发症，如邻近节段退变加速、颈椎活动度降低、融合失败甚至是一些植入物产生的不良反应等；2.降低椎间盘的医源性损伤，至少完整保留了其前半部分。与目前的内镜技术相结合可以进一步减小手术创伤。

内镜下经椎体骨通道治疗CIVDH是一种新兴技术，目前可以作为CIVDH治疗的另一种选择。此术式的学习曲线相对陡峭，必须熟悉颈部解剖以最大限度避免手术相关并发症。利用“两指法”可分别将颈部的内脏鞘和血管鞘分别推向外侧和内侧，从而可以避免定位针损伤颈动脉和气管食管。如果颈动脉搏动难以触及，可以静脉注射麻黄将加强其搏动。此外，术前患者插入胃管并注入碘海醇，可以在C臂下明确食管走形及其与穿刺针的相对位置并判断其有无损伤。此术式关键的步骤是通道方向的精确性，对于初学者可以采用O型臂辅助下建立骨通道以保证其精确性。其远期临床效果及术后是否会出现颈椎活动度降低、颈椎不稳、椎间自发融合及椎间隙高度降低等情况尚需大样本的长期随访。

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[收稿2017-03-12;修回2017-05-12]

(编辑：谭秀荣)

Current status and progress of the treatment for cervical intervertebral disc herniation with transcorporeal way

DuQian,LiaoWenbo

(Department of Orthopaedics,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

Cervical intervertebral disc herniation (CIVDH) is a common disease with the symptoms induced by the oppressed spinal cord or/and nerve root.Trancorporeal way for decompression is a procedure and herniotomy could be conducted through a bony channel on the adjacent vertebrae of pathological segments.This procedure decreases the trauma of disc and reserves the motion segment at the same time.Long-term postoperative complications,such as degeneration of adjacent segment,instability of cervical spine and fracture of drilled vertebrae,are not observed.Great advance for the treatment of CIVDH with transcorporeal approach is not achieved at present and the current status of Anterior Transvertebral Herniotomy (ATH) will be presented as follows through its development,various procedures,clinical efficacy,complications and existing issues.

cervical intervertebral disc herniation; trancorporeal; bony channel

廖文波,男，博士，教授，硕士生导师，研究方向：脊柱疾病微创治疗，E-mail:wenbo900@sina.com。

R681.55

A

1000-2715(2017)03-0342-05