全科住院医师规范化培训的现状分析

刘娟娟，韩婷婷，殷培，任文，任菁菁

（浙江大学医学院附属第一医院全科医疗科，浙江 杭州 310003）

全科医生是综合程度较高的复合型医学人才，主要承担预防保健、常见病、多发病诊疗与健康管理等一体化服务。其服务对象涵盖不同性别与年龄的人群以及所涉及的生理、心理、社会各层面的健康问题，被称为居民健康的“守门人”和“引路人”[1-2]。

中国的全科医学起步于20世纪80年代后期，1993年11月中华医学会全科医学分会的成立，标志着我国全科医学的诞生。2009年中国共产党中央委员会、中华人民共和国国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》将建立规范化的全科医师培养制度，培养合格的全科医师作为我国深化医药卫生体制改革的中心任务之一。2000年中华人民共和国卫生部颁发《关于发展全科医学教育的意见》，明确全科医学教育以毕业后教育为核心，出台了《全科医师规范化培训试行办法》《全科医师规范化培训大纲（试行）》。2010年中华人民共和国国家发展改革委等相关部门联合印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，明确到2020年培养30万名全科医生，形成一支适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗队伍[3]。2011年《关于建立全科医生制度的指导意见》出台，并陆续制定完善了相关的配套制度[4]，虽然取得了瞩目的成绩，但尚存在许多不足。本研究就全科住院医师规范化培训（住培）的必要性及存在问题予以分析，并依据存在问题提出相应的建议。

1 全科住培的必要性

医学是一门专业性、实践性极强的学科，不仅要扎实的掌握医学相关理论知识，还要掌握高质量的临床技能，只有两者兼备，才能更好的服务于患者。医学生通过在医学院校的学习掌握医学理论知识，而临床技能方面的不足则需要毕业后医学教育来弥补[5]。

在临床实习阶段，部分医学生将更多精力花费在考研及就业等方面，参与临床实践较少，缺乏独立实践的能力[6]。通过全科住培，独立参加临床实践，在临床实践中发现并解决问题，将所学理论知识与临床实践融会贯通，提高临床技能，巩固临床知识。

全科住培也是培养医德医风的关键。目前中国的医患关系紧张，全科医师应树立良好医德，学会规避医疗风险。要改善医患关系，除了要提高医疗质量，也要学会医患沟通。现阶段中国更倡导的是“生物-心理-社会”医学模式，这种模式要求我们在解决患者身心疾患的同时，也要进行情感交流，从而减少医患矛盾，全科住培在提升临床能力的同时，也提高了医患沟通能力[7]。

与国外发达国家相比，中国的基层医疗水平尚处于初级阶段，不能满足广大居民的需求，“看病难、看病贵”的问题仍然存在，无法实现“首诊在基层”的医疗模式[5]。全科住院医师进入基层医疗工作后，可提高基层医疗水平，做好“健康守门人”，使祖国的医疗事业稳步发展。

2 全科住培存在的问题

中国的全科住培经过多年的发展，取得了一些成就，如部分省份全科住培基地制度完善、学员待遇保障到位、创新全科住培方法、实施信息化管理等，但仍存在一些问题。

2.1 全科住培体系尚不健全 目前，中国的全科住培体系结构和功能尚不健全，不同地区、基地间差距较大。全科医师培养标准主要依据国家《住院医师规范化培训内容与标准(试行)-全科培训细则》，部分省份有省级大纲，但各类培训大纲分支内容不够细化，在培养全科医师时无规范可行的培养标准，阻碍了全科住培体系的发展。

2.2 培训基地过程管理欠规范 作为培训任务的承担和落实部门，全科住培基地是全科住培任务的主要承担者。培训基地的差异对培训质量有着直接的影响，起着决定性的作用。不同培训基地的建设仍存在些许问题，如：组织管理体系建设不完善、临床培训软硬件建设不健全、学员管理不严格等。

2.2.1 临床教学实践基地 部分临床教学实践基地没有建立独立的全科医学科，全科住培管理依附于其他科室（如老年科、急诊科、大内科等）；部分住培基地未按照全科医师培养标准安排学员轮转科室，而是将住培学员安排在人员稀少的科室。全科住培学员应掌握未分化疾病[8-9]、常见病、多发病的全科临床诊治，但临床基地轮转时大部分时间在病房，缺乏充分的门诊接诊训练。

2.2.2 社区教学实践基地 部分社区实践基地科室的设置与培训标准设置出入较大，公共卫生占主要内容，学员较少参与门诊工作。社区实践基地和临床基地间虽签署协议书，但联系不紧密，未开展实质性的教学活动。

2.3 全科住院医师缺乏有序准入及淘汰机制 目前，全科住院医师缺乏准入机制，来源各异，住院医师的起点水平不一致，同时，住院医师的待遇因来源不同而不同，造成住培基地管理上的困难。大部分省市接受全科住培的住院医师仍然是“单位人”[10]，在进行全科住培时，全科医师往往会因为本单位的工作而影响培训[10-11]，且缺乏良好的淘汰机制，导致培训质量下降。

2.4 全科住培师资力量薄弱，评价体系不完善 中国的全科医学学科建设尚比较薄弱，全科医学师资匮乏，且带教老师的选拔制度不够完善，带教老师水平参差不齐[11]。

2.4.1 临床教学实践基地 临床实践基地带教老师大部分为专科医师，虽然临床能力较强，但缺乏全科医学理念，且医师临床工作繁忙，对全科带教不够重视，使全科教学质量大大下降。

2.4.2 社区教学实践基地 部分社区实践基地全科师资没有经过正规的全科医学培训和教学方法培训，师资队伍结构不合理，培训力度和标准不达标，师资带教力量比较薄弱，不能很好的完成全科带教任务。

目前，全科住培主要强调对住院医师的考核，忽略了住院医师对上级医师的评价[11]，信息链不完整，从而无法全面准确的了解上级指导医师的带教情况，且缺乏淘汰机制。由于缺乏激励制度[12]，全科带教工作缺乏积极性和责任心，影响了全科规范化培训的质量。

2.5 国家经费投入不足 国家卫生部的培训方案指出：培训经费由国家、社会和培训医院共同承担[10]。目前国内各培训单位的住院医师培养经费解决模式各异，主要依靠培训医院自筹资金，由于各培训医院住院医师的培训人数超过了实际承受能力，医院的资金流向也日趋增多，很难解决资金缺乏的瓶颈问题。虽然2014年开始，中央财政按照每人每年3万元的标准对全科住培对象和培训基地进行补助，但相对于负荷量很大的临床任务及消费水平而言，待遇相对较低，且大部分培训基地无法为住院医师解决住宿，影响了学员的积极性[8]。

3 建 议

加强全科医师人才队伍的培养是卫生工作的重要内容，因此加大全科住培的步伐和力度是一件重中之重的大事。以下就全科住培存在问题，提出相关建议。

3.1 完善全科住培体系 为进一步提高全科住培质量，应制定国家统一的全科住培机构(基地)标准，统筹利用有限资源，减少由培训单位差异造成的住院医师水平参差不齐问题。另外，制定统一的培训内容，并根据学历、医师能力、工作去向、培训年级等针对性地、分层次地[13-14]进行培训，有利于全科医师接受基本、专业且全面的培训，整体提高全科医师的临床能力和水平，实现我国全科医师培养的标准化、规范化、同质化。

3.2 加快全科培训基地建设 培训基地是全科住培的摇篮，培训基地的质量直接影响全科住培的质量，政府有关部门应加快全科医师培训基地的建设工作，注意兄弟医院培训间的联动作用，优势互补。综合性医院应设置全科医学科，建立由综合医院全科医学科牵头，相关临床轮转科室协同，基层实践基地共同参与的全科专业培训体系。引入第三方评价机构，实施动态质量控制，建立严格的基地准入、再评价及退出机制，保障全科住培质量。

各省市应严格遵循国家标准，制定本省全科住培细则，制定统一的培训手册和考核手册；按照全科医师培养标准安排学员轮转科室，注重门诊带教；增加学员的临床实践机会，提升学员临床能力；规范培训过程，加强学员培训期间的管理；增加培训过程中的教学评价，促进培训质量的提升。

3.3 建立全科住院医师准入制度 建立与国际接轨的全科住院医师准入制度和淘汰制度。在进入全科住培前予以统一的考核，考核合格后进入全科规范化培训，培训合格后再进行分配，实现“单位人”向“社会人”的过渡[9]。培训期间实施淘汰制度，调动全科住院医师积极性，增加临床工作危机感，使全科住院医师将更多精力放在提高临床能力上，有利于建立一支高水平的全科医师队伍。

3.4 进一步规范师资培训，保证培训质量 进行具有引领性、针对性和实用性的全科师资培训，充实全科医学带教相关知识和技能，确保临床轮转内容与全科医师社区工作内容密切结合[15]。负责全科教学的师资应加强对社区带教师资的督导，可通过电话沟通、师资间面谈、师生座谈会等方式，明确带教要求，指导带教过程，改进培训中不足之处，提高社区师资整体带教水平。另外，建立有效的教学激励机制，提高带教师资的积极性，提升全科住培质量。对住院医师进行考核的同时，也要对上级指导医师制定量化考核指标，并进入绩效考核，建立双向评价规范与渠道，加强考核质量的监控，提高全科住培质量[16]。

3.5 完善各项配套政策 为促进全科住培的持续发展，国家应提供专款专用的经费，从劳动保障、社会保险、人事关系等方面予以保障，解决培训基地和全科医师的后顾之忧，为全科医师提供良好的学习条件。与此同时，国家应加大宣传力度、提升全科医生待遇、改善基层卫生工作环境，吸引更多的优秀人才投入到全科岗位中。

全科住培属于毕业后医学教育，是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。在国家、社会及医疗机构的支持下，中国的全科住培已经取得了显著的成效，但仍存在着一定的问题。全科住培的良好前景离不开国家政策的指导，应完善全科住培体系、加快认证国家级培训基地、加强全科师资培训、规范培训管理流程、制定标准的考核评价体系、完善各项配套政策。我们可以展望全科住培在与国际接轨的基础上，能够更好的持续性发展。

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