从丁甘仁医案看医文并茂的海派膏方*

杨艳卓

上海中医药大学中医药文化研究与传播中心 上海 201203

医案医话

从丁甘仁医案看医文并茂的海派膏方*

杨艳卓

上海中医药大学中医药文化研究与传播中心 上海 201203

丁甘仁 膏方脉案 海派中医

丁甘仁（1865—1926年），近代中医学家，中医教育家，孟河四大家之一。十九世纪末迁沪开业，因其医术精湛而渐成一代中医名家。1916年与同僚创办上海中医专门学校。近现代著名中医学家大多出自丁氏门下，继而形成阵容浩大、绵延不绝的丁氏学派。丁甘仁先生无愧为海派中医的一代宗师。

1 丁甘仁膏方脉案评析

笔者通过学习《丁甘仁临证医集》，整理出丁甘仁膏方医案11例，现选其中几则评析，从中可以窥见海派中医的膏方特色。

1.1 冬咳（节选）:张先生。每冬必咳，气急不平，天暖则轻，遇寒则甚，此阳虚留饮为患也。素体阳虚，脾肾两病，肾虚水泛，脾虚湿聚，水湿停留，积生痰饮，上碍肺金右降之路，下启冲气上逆之机，不降不纳，遂为气急。痰饮生源于土湿，土湿本源于水寒，欲化其痰，先燥土湿，欲燥土湿，先温水寒，书所谓“外饮治脾，内饮治肾”也。肺主气，胃为化气之源，肾为纳气之根。肺之不降，责之肾纳，肾之不纳，责之火衰。欲降其肺，先和其胃，欲纳其肾，先温其阳，书所谓“上喘治肺，下喘治肾”是也。证属阳虚，药宜温补……证涉根本，药非一蹴能治，仿前贤方乃三思而定，略述病由，以便裁夺。别直参三两、云茯苓四两、潜于术三两、清炙黄芪三两、清炙草八钱、炙远志肉一两、大熟地四两、川桂枝六钱、五味子八钱、淡干姜四钱、熟附块一两、川贝母三两、甜光杏三两、蛤蚧尾（酒洗）五对、砂仁末（后下）八钱、范志曲三两、陈广皮一两、仙半夏三两、旋覆花（包）一两五钱、代赭石四两、补骨脂二两、核桃肉二十枚、炙白苏子二两、怀山药三两、山萸肉三两、福泽泻一两五钱、厚杜仲三两、川断肉三两、甘杞子三两。上药煎四次，取极浓汁，加鹿角胶四两、龟版胶四两，均用陈酒炖烊，白冰糖半斤，熔化收膏。每早服三钱，临卧时服三钱，均用开水冲服。如遇伤风停滞等，暂缓再服可也。

按:本方用药计32味，方中别直参、附块、干姜、熟地、山药、萸肉、川断、五味子、补骨脂、蛤蚧尾、鹿角胶等均为温阳补肾纳气之品，其余药物侧重于益气健脾，温肺化饮，和胃降逆。本案病机分析丝丝入扣，遣方用药精简得力，且颇具人文色彩。

案中所及“外饮治脾，内饮治肾”之说，出自《临证指南医案·痰饮》:“曹，中年阳气日薄，痰饮皆属阴浊，上干清道，为冲逆咳嗽。仲景治法，外饮治脾，内饮治肾，分析甚明……”“外饮治脾,内饮治肾”当肇源于《金匮要略》。所指外饮、内饮，属脾、属肾者，其内涵不仅指病机、病位，更表示病情深浅、轻重。痰饮初起，情较为轻，病在脾肺，是为外饮，责之于脾虚失运。饮病久发，脾虚及肾，肾阳虚损，是为内饮，责之于肾虚火衰。案中所及“上喘治肺，下喘治肾”之说。肺主呼吸，肾主纳气，肺为气之主，肾为气之根。以胸闷、痰嗽、喘促等为主症者，当为上喘，治以宣肺止咳化痰平喘为主，即“上喘治肺”。以呼多吸少，动辄喘甚，气不得续者，当为下喘，治疗不仅要宣肺平喘，更需补肾纳气，即“下喘治肾”。由此可见，“上喘治肺，下喘治肾”与“实喘治肺，虚喘治肾”，其意大致相同。

方中鹿角胶四两、龟版胶四两补肾温阳滋阴，且有收膏之功。白冰糖半斤润肺止咳，有利于胶状物的融化，使胶状物与药汁充分融合，且能改善口味。

1.2 背冷、脑鸣（节选）：甘左。脊乃少阴循行之路，背为督脉所过之道，高年肾督亏虚，卫阳失于外护，以致脊背畏冷；肝阳上升，扰犯清空之所，则头脑响鸣；胃气不和，失其下降之职，则脘痛吞酸；脉象虚弦，弦为肝旺之征，虚乃阳衰之象。再宜补阴助阳，柔肝和胃。别直参一两、熟附块一两、生于术二两、云茯苓三两、怀山药三两、陈广皮一两、砂仁末（后下）六钱、全当归二两、仙半夏二两、桂枝六钱、桂心二钱、大白芍二两、厚杜仲三两、川断肉三两、杜狗脊三两、甘杞子三两、潼蒺藜三两、黑穞豆衣三两、煅牡蛎四两、花龙骨（先煎）三两、制香附一两五钱、左金丸六钱、制首乌三两、肥玉竹三两、山萸肉三两、炙乌梅四钱、生姜二十片、红枣四两。上药煎四次，取极浓汁。加龟版膏四两、清阿胶四两、鹿角胶二两，均用陈酒炖烊。入白冰糖半斤熔化收成膏。每早晚各服二匙，均用开水化服。如遇伤风停滞等症，暂缓再服可也。

按:本案症状描述、病机分析清晰明了。肾督阳虚，失于温煦，而见脊背畏寒；肝阳上亢，扰犯清空，而见头脑鸣响；胃气不和，失其下降，而见脘痛吞酸。既有阳亏于下之畏寒，又见阳亢于上之脑鸣，治疗颇为棘手。丁氏取补阴以潜阳，助阳以祛寒两全之法，并佐以柔肝和胃之品，以治脘痛吞酸。

本方用药计32味，方中别直参、附块、桂枝、肉桂、鹿角胶等温补肾督以祛寒；玉竹、杞子、白芍、当归、山萸肉、潼蒺藜、穞豆衣、龙骨、牡蛎、阿胶、龟版膏等滋阴柔肝以潜阳。左金丸、香附、陈皮、砂仁等疏肝和胃以止痛制酸。

1.3 不寐（节选）:罗先生。始患痔漏，继则不寐。痔漏伤阴，阴伤及气，气阴不足，阴虚及阳，故为不寐。不寐之因甚多，而大要不外乎心肾……肾阴不足，水不济火，心火不能下通于肾，肾阴不能上济于心，阳精不升，水精不降，阴阳不交，则为不寐，此不寐之本也。……平人夜寐，魂归于肝，阳藏于阴也。肾阴亏耗，水不涵木，肝不能藏其阳魂，胆不能秘其相火，神惊火浮，亦为不寐，此不寐之兼见也。胃以通为补，脾以健为运，胃失流通，中宫阻塞，不能职司升降，上下之路隔绝，欲求心肾之交，不亦难乎。故《经》云:胃不和则卧不安，胃不和者，不寐之标也。错综各说，奇偶制方，益气以吸阳根，育阴以滋水母，益气即所以安神，育阴亦兼能涵木，标本同治。是否有当，即正高明。清炙黄芪四两、潞党参四两、仙半夏二两、大生地四两、抱茯神（朱砂拌）三两、大熟地四两、炙远志肉一两、清炙草六钱、北秫米（包）三两、酸枣仁三两、明天冬一两五钱、麦冬一两五钱、生牡蛎（先煎）四两、炒怀山药二两、甘杞子二两、广橘白一两、花龙骨（先煎）二两、当归身三两、青龙齿（先煎）二两、大白芍三两、紫石英三两、炙鳖甲三两、川石斛三两、川贝母二两、马料豆三两、潼蒺藜三两、紫丹参二两、制首乌六两、合欢花一两五钱、莲子二两、鸡子黄（另打搅收膏）十枚、红枣六两。上药煎四次，取浓汁，加龟版膏四两、清阿胶四两，均用陈酒炖化，白冰糖半斤熔化。再将川贝、鸡子黄，依次加入，搅和收膏。每早晚各服二匙，均用白开水冲服。如遇伤风停滞等症，暂缓再服可也。

按:本案以不寐为主症，而不寐又缘于痔漏伤阴，阴伤及气，气阴不足，阴不制阳所致。案中深入分析为肾阴不足，水不济火，心火不能下通于肾，肾阴不能上济于心，阴阳不交，则为不寐。且肾水与心火升降交泰之道又以中焦脾胃为枢。故治疗当益气以安神，育阴以降火，和胃以畅中。标本同治，考虑周全，这正是膏方的特点和所长。

本方用药计35味，方中半夏、秫米配伍，即为《内经》半夏秫米汤；阿胶、白芍、鸡子黄同用，有《伤寒论》黄连阿胶汤之意（去黄连、黄芩，盖因患者由气阴不足所致不寐，故忌苦寒之品）；枣仁、远志、合欢花、莲子、茯神、龙骨、龙齿、牡蛎等均为养心助眠、重镇安神之品。余药多为补气养血、滋阴益肾之品，切合气阴不足之用。

2 海派膏方，特色鲜明

膏方，又称膏滋，煎膏，是中药的剂型之一，将中药饮片反复煎煮浓缩，去渣取汁，加阿胶、蜂蜜、饴糖等制成的半流体状剂型。膏方有外用、内服之别。外用膏方包括软膏药与硬膏药两类，内服膏方则有补益类膏方与治疗类膏方两种[1]。冬令膏方进补，是江南地区居民的一种风俗习惯。通常用以滋补强身，保养脏腑，除病祛邪，消除病痛等[2]。

膏方命名，寓意深远。唐代孙思邈创制有“金水膏”。肺于五行属金，肾于五行属水，肺肾同补为金水膏之大略功用。南宋洪文安所录“琼玉膏”，古以琼玉命名，喻其如琼浆玉液，有“起沉疴、赛琼瑶”之效。沿用至今的“龟苓膏”，以名贵中药鹰嘴龟和土茯苓为主精制而成。“龟苓”为“龟龄”音近，寓有延年益寿之意。由此可见一斑。

上海，自1843年开埠以来，以其经济发达、文化繁荣、开放包容、生活精致等地域特征，逐渐形成了“海纳百川，兼容并蓄，开放创新，追求卓越”的海派文化特质。而海派中医是海派文化的组成部分。“上海膏方”每年秋末初冬应诊开炉，中医专家把脉辨证，精心拟方；资深药工采用传统工艺，选取上等饮片，精心熬制。集百草之精粹，养生命之灵机，充分体现其“醇正和缓”的给药特色和“养生却病”的双重效应。因此，坊间有“宁得一料膏方，不求金玉满车”之说。近年来，少数医生所处膏方缺乏人文气息，或太多功利乞求，值得我们中医人深思。

[1]沈淑华，王坤根.王坤根谈膏方[J].浙江中医杂志，2010，45（3）:163-164.

[2]胡国华，黄素英.海派中医妇科流派研究[M].北京:中国中医药出版社，2012:11.

2016-12-21

上海市中医药事业发展三年行动计划项目丁氏内科临床传承研究基地丁甘仁学术成就与教育思想研究基地，编号：ZYSNXD-CC-HPGC-JD-003；上海中医药大学预算内项目丁甘仁妇科临证经验及用药规律研究，编号：2014YSN92