经方辨治腹泻型肠易激综合征心得

徐晓栋

浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

经方辨治腹泻型肠易激综合征心得

徐晓栋

浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

腹泻型肠易激综合征 经方 辨证论治

肠易激综合征（IBS）是一种缺乏症状解释的形态学改变和生化异常的功能性肠道疾病，以反复或慢性腹痛、腹胀、腹泻或便秘为临床特征，笔者根据其证候特点，参照《伤寒论》中“腹痛”“痞”“下利”进行辨证论治，现总结验案如下，以飨同道。

1 辨治浅析

六经辨证以三阴三阳作为辨证的纲领，精准的辨证用药。“太阳之为病，脉浮”，“伤寒三日，阳明脉大”，“脉弦细，头痛发热者，属少阳”，“脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”，“少阴之为病，脉微细”，“伤寒六七日，脉微”，故太阳脉浮，阳明脉大，少阳脉弦，太阴脉浮无力，少阴脉微细，厥阴脉微，从脉上可辨六经。《伤寒六书》总结《伤寒论》中有关下利的特点为：三阳下利身热，太阴下利手足温，少阴厥阴下利身凉无热，更简便的区分了三阳，太阴少阴厥阴下利。一般来说，三阳下利,属实属热,其病在腑,多邪实正不衰,临床多伴有身热口渴，是热甚津伤之故；三阴下利,属虚属寒,其病在脏,正衰邪尚存,又太阴病下利不见口渴，是其脏有寒故也；少阴病下利口渴，是阴虚内热也。而肠易激综合征腹泻型是一种长期慢性疾病，故以三阴经病变为主，又因为其与情志关系密切，故少阳病亦常见。

2 验案举隅

2.1 三阳经为病：《伤寒论》第163条云：“太阳病,外证未除,而数下之,协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”本条为太阳病误下,损伤脾阳,外证未除而利下不止,治以桂枝人参汤温中解表,健脾止利。临床主要表现为素体脾胃虚寒，饮食生冷或外感风寒易出现下利，症见纳呆腹胀、胃脘怕冷、口淡不渴、大便泄泻稀溏，舌淡胖嫩，舌苔白润，脉细等。

阳明主里,属胃与大肠。《伤寒论》第34条云：“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”此为太阳病误下,表邪内陷,热陷大肠,传导失职而致下利。临床主要表现为食用辛辣油炸则易出现大便增多，肛门灼热，大便黏腻不爽，甚下利急迫,大便急黄热臭,心烦，口渴，舌红、苔黄腻，脉弦滑。临床可加用大豆黄卷、米仁、防风等清热化湿、升清止泻之品。

《伤寒论》第96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，小柴胡汤主之。”若兼有腹痛泄泻，泻后痛缓，可合痛泻要方[1]。主要病机为肝郁乘脾，脾虚中湿不化，气郁不舒而发。肝气郁结，气机不畅，郁甚则痛甚，而泻则气滞暂缓，腹痛亦随泻下而减轻[2]。临床患者主要表现为情志紧张、焦虑，忧虑过度，胸胁胀满，善太息，纳差，肠鸣腹痛，痛即泄泻，脉弦或弦细。

如治患者，女，28岁。2014年9月24日初诊。主诉:反复腹泻伴腹痛半年。刻诊：口苦纳差，倦怠乏力，嗳气频作，大便泄泻，日行4～5次，时有腹痛，痛即泄泻，泻后痛缓，平时情志不畅，忧虑过度，胸胁胀闷，双侧胁肋胀痛,夜寐欠安，舌质淡、苔薄白，脉弦细。处方：柴胡、姜半夏、陈皮、香附各12g，党参、炒白术、炒白芍各15g，大枣10g，升麻9g，防风、玫瑰花、炙甘草各6g。嘱其条畅情志，勿思虑过度。二诊：腹痛、口苦缓解，嗳气减少，泄泻减少为每日2次，仍有纳差、寐劣，酌加木香行气温脾开胃，酸枣仁养血安神。三诊：诸症缓解，体倦乏力也明显改善，予以原方巩固2月，随访后基本无不适。

按语：肠易激综合征属功能性胃肠病,多与情绪不舒有关,多属少阳症。泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泄。肝郁乘脾,脾失健运,清浊混杂,下注大肠，则肠鸣腹痛泄泻，故治宜补脾抑肝,祛湿止泻，以小柴胡汤合痛泻要方加减。柴胡舒肝解郁，可治肝气郁结,胸胁胀痛之证；《伤寒论》第96条“若腹中痛，去黄芩，加芍药三两。”故不用黄芩。白芍疏肝柔肝，刚柔并济，可改善肝血不足、肝气壅滞的临床表现，故古代肝经病证多重用白芍［3］。又以香附、玫瑰花疏肝养肝，则疗效更佳，且香附、玫瑰花疏肝同时理气，气行则痛止。党参、大枣等健脾益气，可实脾土，四季脾旺则不受邪。痛泻要方可以补脾胜湿而止泻,柔肝理气而止痛,使脾健肝柔,痛泻自止。另外，李中梓将湿作为泄泻的主要病因,他认为“无湿则不泄,故曰湿多成五泄”。[4]故加升麻、防风等祛风胜湿、升清止泻。

2.2 三阴经为病：《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”其病机为里虚寒水饮盛，甚或元阳虚衰，阴寒内盛，气血水饮与阴寒互结于下焦，正如《素问·异法方宜论》所说的“脏寒生满病”。临床主要表现为纳差，脘腹胀满，大便泄泻，溏烂不爽，时有腹痛，得温则减，口不渴或喜热饮，舌质淡胖边有齿痕、苔白腻润，脉沉弱。

如治患者，女，70岁。2015年3月5日初诊。主诉：腹泻伴乏力2年余，加重3个月。刻诊：倦怠乏力，面色偏白，纳差腹胀，餐后为著，时有胃脘疼痛，得温则减，腹泻便溏，日行6～7次，晨起为主，畏寒怕冷，手偏凉，口不渴，舌质淡胖有齿痕、苔白滑，脉沉细。处方：党参、炒白术各15g，炙甘草、芡实、补骨脂、炒诃子各12g，制附子、干姜各9g，砂仁（后下）6g。二诊：倦怠乏力、腹泻、畏寒怕冷缓解，大便日行3～4次、略成形，但仍纳差腹胀，餐后为著，舌质淡胖有齿痕、苔白滑，脉沉细。加厚朴、姜半夏各12g，生姜10g，木香6g，陈皮9g。14剂。三诊：腹胀改善；原方14剂。四诊：诸症缓解，原方巩固2月。

按语：《伤寒论》第277条云：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”本例患者中焦失运，水饮内停，下趋于肠道，故辨为太阴虚寒，而患者年事已高，腹泻便溏多年，晨起为主，又有畏寒怕冷，手偏凉等阳气不足之少阴病的症候，故本案方用附子理中丸加减。芡实益肾固精，补脾止泻，祛湿止带，用于梦遗滑精，遗尿尿频，脾虚久泻，白浊，带下[5]，芡实和补骨脂同用，则温肾健脾止泻之功倍。砂仁具有温中化湿、行气止泻之功，《开宝本草》谓砂仁：“治虚劳冷泻，素食不消，赤白泻利，腹中虚痛，下气。”是治疗慢性寒湿泄泻的一味良药。诃子炒用可温胃固肠。二诊患者症状改善，然纳差腹胀，餐后为著等症状未缓解，腹胀一症，有实有虚，本病例以太阴、少阴虚寒为本，阳气温化不足，正如《黄帝内经》所言：“寒气生浊，热气生清，清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。此阴阳反作。”脾胃是人体气机升降的枢纽，脾气不升，则泄泻便溏，胃气不降，则纳呆腹胀，故稍佐厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾行气，消胀除满，补泄并行，以补为主；且厚朴，木香，陈皮可理气健脾，调整脾升胃降之气机。

《伤寒论》第149条“但满而不痛者，此为痞”及第154条“心下痞，按之濡”论述了痞证是患者自觉心下胀闷不舒，但按之柔软却没有压痛；其病机为太阴虚寒水湿与阳明热邪寒热错杂互结，脾虚胃热、阴阳不交、气机阻滞、升降失司、中阻上逆；临床主要表现为胃脘痞满、大便次数增多、便稀、肠鸣下利，治宜半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤加减。

如治患者，女，44岁。2015年4月4日初诊。主诉:反复腹泻伴腹痛2年余。病史：患者每日大便3～4次，每天早餐后出现腹痛肠鸣、立即就要排便，大便溏，便后腹痛肠鸣消失，稍进辛辣油腻食物即泄泻次数增多，时有纳差腹胀，嗳气上逆，小便如常，寐可。刻诊：面色萎黄，神疲乏力，肠鸣腹痛泄泻，泻后痛缓，时有纳差腹胀，呃逆嗳气时作，口苦，口干不渴，舌淡红、舌体胖大有齿痕、苔黄腻滑，脉弦滑。处方：党参、姜半夏、茯苓各15g，生姜12g，黄连5g，炙甘草、干姜各6g，诃子、黄芩各9g，红枣10g。7剂。二诊：腹泻、肠鸣腹胀、神疲乏力缓解，腹痛仍有，舌淡红、苔薄稍黄，脉弦滑。加陈皮9g，炒白术、生白芍各15g，防风6g。7剂。三诊：痛泻缓解，大便每日1～2次，舌淡、苔薄白，脉弦，服药后诸症向愈，故以原方14剂巩固疗效。

按语：《素问·气交变大论》曰：“岁土太过,雨湿流行,病腹满塘泄肠鸣。”本患者太阴里虚寒水饮盛，寒湿水饮下注，则腹满肠鸣下利；《伤寒论》第189条云：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘”，故本患者辨证为太阴虚寒水湿与阳明热邪寒热错杂互结的痞证。胃肠功能虚弱，食物停滞，腐败成气，则“心下痞硬”；胃中停水不去，下走肠间，则“腹中雷鸣”，治以生姜泻心汤散水气之痞结，并补益中气。生姜、半夏宣泄胁下水气，痞坚之处，必有伏阳，故用苦寒之黄芩、黄连降之清之，但湿浊久积之邪，又非苦降直泄所能尽祛，故佐以干姜之大辛大热以开发之，一苦一辛，一降一开，相反相成，以成其和胃消痞之功。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”故以党参，茯苓，白术，大枣，炙甘草健脾益气。

[1]李小兰,任光荣.痛泻要方合葛根芩连汤治疗肠易激综合征疗效观察[J].山东中医药大学学报,2012,36（5）：405-406.

[2]喻剑华.连建伟运用痛泻要方经验[J].浙江中医杂志, 2012,47(6)：393.

[3］王丽云，尤昭玲.《傅青主女科》中白芍应用浅析［J］．新中医，2010，42(9)：121-122．

[4]明·医宗必读[M].北京：人民卫生出版社，2006：309.

[5]国家药典委员会.中华人民共和国药典·一部［M］.北京：化学工业出版社，2010：151.

2016-07-18