鲁盈分期辨治痛风经验

金思佳 胡平新 鲁盈

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

鲁盈分期辨治痛风经验

金思佳1胡平新1鲁盈2#

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

痛风 鲁盈临 床经验

痛风是由于体内嘌呤代谢障碍、血尿酸生成增多或排泄减少而引起的代谢性疾病，主要见于中老年男性，其发病基础是高尿酸血症，不良饮食结构是引起血尿酸增高的重要因素，病理机制主要是尿酸盐结晶在关节腔沉积，临床以关节红、肿、热、痛为特征性表现，久治不愈可有痛风石形成，甚或损及肾功能。鲁盈主任中医师，从事肾脏及风湿免疫性疾病的临床和研究工作30年，她认为痛风的发病主要与痰湿、瘀血相关，且缠绵难愈，后期将损及脾肾，根据痛风的发病特点应予分期论治，并重视中西互参，临证时以改善症状、降低血尿酸为重点，以提高疾病缓解率及愈后。笔者有幸随师抄方，获益匪浅。现将其分期辨治痛风经验总结如下。

1 病因病机

“痛风”病名最早由金元时期朱丹溪提出，《丹溪心法·痛风》曰：“痛风者，四肢百节走痛也，方书谓之白虎历节风证是也。”中医认为本病属于“痹证”、“历节”等范畴。《素问·痹论》记载“风寒湿三气杂至合而为痹”，其指出风寒湿三种邪气相合混杂易侵犯人体，导致机体经络瘀痹，从而出现肢体关节酸楚疼痛、麻木不仁和脏腑功能障碍等“痹证”证候特点。《张氏医通·痛风》云：“肥人肢节痛，多是风湿痰饮流注……壮年人性躁，兼嗜浓味，患痛风挛缩，此挟痰与气证。”提出了痛风发作与嗜食肥甘厚味存在密切关系。传统中医理论认为痛风的发病关键主要为湿邪，多夹痰热瘀，也与脾肾亏虚相关[1]。国医大师朱良春先生根据痛风的病因病机，提出了新病名——“浊瘀痹”[2]。

鲁师认为痛风患者大多嗜食膏粱厚味，久之则损伤脾胃，导致脾失运化，痰浊内生，从而痹阻关节经络，不通则痛。湿浊趋下，故本病多发于下肢骨节。水湿内蕴,久则化为痰湿浊毒,阻碍全身气机,影响全身气血运行，久而久之形成瘀血阻络之病机,加重脾肾亏损。而在不同发展阶段，痛风的病机各不相同。比如在痛风性急性关节炎期，尿酸盐沉积在关节腔引起的局部非特异性炎症反应，临床表现以关节红肿热痛为主，病机主要为湿热痹阻；在慢性关节炎期时，多见骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化，关节易发生僵硬畸形，此期多为脾肾亏虚，痰浊瘀阻；痛风经久不愈至后期，约1/3患者可发展至痛风性肾病，主要因尿酸盐结晶沉积于肾间质及肾小管引起肾小管间质病变，此期多见脾肾气虚、气阴两虚。

2 分期论治

2.1 痛风无症状期：此期仅可见患者血尿酸偏高，临床无明显关节红、肿、热、痛等症状。患者随年龄增高或饮食持续不规律而痛风发病概率增高，但也有患者控制良好仅为此期而终身无症状。鲁师重视在痛风无症状期积极干预，提倡“未病先防、既病防变”。对于该期患者，鲁师提出“宣教为主，中药为辅”的治疗理念，患者应遵从“四多四莫”：多运动，莫久坐；多吃素，莫贪肉；多喝水，莫饮酒；多放松，莫忧郁。其中，应尽量避免或减少摄入嘌呤含量较高食物，每天需饮2-3L水。中医药治疗时，鲁师认为此期患者素体脾虚，痰湿内生，日久凝滞气血导致血尿酸排出不畅所致，当健脾祛湿为主、行气通络为辅，方药以三仁汤加减。常用药：薏苡仁、白蔻仁、黄芪、山药、茯苓、陈皮、炒枳壳、丹参、穿山龙；大便稀溏者，加白术；腰膝酸软者，加杜仲、牛膝；肢体活动欠利者，加独活、桑枝。

2.2 急性关节炎期：痛风急性期主要由于湿热互结、瘀毒内生，相互胶着闭阻关节经络所致。此期多为邪实，临床表现可见四肢关节出现明显的红肿热痛，往往在夜间突然发病，以单侧的跖趾关节首发为主，亦多见于足跟、踝、膝等下肢关节，拒按，局部皮温较高，或伴发热。此期患者多因劳累、受凉、饮酒、进食高嘌呤食物、服用影响尿酸排泄类药物等而发病，发作时查红细胞沉降率和超敏C反应蛋白均明显升高，血尿酸升高或正常。鲁师认为痛风在急性期应先以“治标”为主，等病情控制再行降尿酸以“治本”。此期病机为湿热内蕴，治疗时以清热利湿、通络止痛为法，方药以萆薢渗湿汤合四妙丸加减。常用药：萆薢、六月雪、玉米须、茯苓、土茯苓、滑石、苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、延胡索、徐长卿；疼痛明显者，加生甘草、白芍；肿胀明显者，加防己、车前草；肥胖者，加红曲、泽泻；便秘者，加大黄。

2.3 慢性关节炎期：此期患者痛风病日久，肿痛时有发作，发作时累及关节数逐渐增多，且症状持续时间较长，不能自行缓解，关节区触之皮温不高，可见有痛风石形成。实验室检测可见血尿酸明显高于正常，X片上可见局部骨质破坏，关节双能痛风CT可见有大小不等的痛风结晶沉积。此期患者为痰湿、瘀血阻滞经络日久而耗气伤血，鲁师主要从“痰瘀”论治，以活血化瘀、化痰祛湿、益气健脾为基本治法，方药以身痛逐瘀汤合四君子汤加减。常用药：川芎、当归、赤芍、王不留行、鬼箭羽、鸡血藤、秦艽、羌活、苍术、徐长卿、白术、茯苓、黄芪、姜半夏、陈皮、香附等；关节疼痛显著者，加三棱、莪术；夹有余热者，加连翘、知母；乏力明显者，加党参、山药；腰酸腰痛者，加杜仲、仙灵脾、桑寄生。鲁师在临床治疗此期患者时，常联用非布司他片口服降尿酸治疗，并定期监测尿常规、肾功能、双肾B超，积极预防患者向痛风性肾病发展。

2.4 痛风性肾病：痛风患者若血尿酸长期控制不佳，尤对肾脏损伤较重，早期仅可见尿比重降低、尿中小分子蛋白轻度增高。若病情持续进展，可见24小时蛋白尿明显增高，但一般不超过1g/d。后期可见血压升高，肾功能受损（血肌酐增高为主），若控制不良可发展至尿毒症。临床可见患者出现乏力、纳差、腰酸、双下肢浮肿、夜尿增多等症状。对于此期患者，鲁师提倡“标本同治”，即在西药长期降尿酸治疗的基础上予中药健脾补肾泄浊，以参芪地黄汤加减。常用药：黄芪、生地黄、山茱萸、茯苓、山药、丹参、丹皮、土茯苓、薏苡仁、徐长卿、鬼箭羽。此期患者已有不同程度的肾脏病变，鲁师注重以“护肾”为关键，建议平时注意休息、避免感染，饮食上以低盐低蛋白类为主。

3 重视中西医互参

首次就诊且诊断明确的痛风患者，就应考虑进行降尿酸治疗。鲁师在临床诊治痛风时，亦以降尿酸治疗贯穿始终，认为中西医结合疗法能进一步降低血尿酸水平，消炎止痛，可改善肾功能，减少不良反应及并发症的发生，其较西医的单靶点、对症治疗更具有个性化、更具优势，而较单纯的中医药治疗血尿酸降低更显著、临床症状改善更迅速。鲁师治疗痛风以非布司他作为一线用药，同时辅以碳酸氢钠片口服，并配合控制饮食，强化降尿酸。而在痛风发作急性期，鲁师常以中草药治疗为主，同时辅以秋水仙碱联合非甾体抗炎药或小剂量糖皮质激素治疗，以改善患者红肿热痛等症状，待关节症状缓解再行降尿酸治疗。痛风患者的血尿酸目标值在300umol/L以下，直到所有晶体溶解和痛风完全缓解。

4 典型病案

温某某，男性，40岁。因“反复多关节红肿热痛15年，再发1周”，于2016年7月24日就诊。既往15年前，患者无明显诱因下出现右足第一跖趾关节疼痛，活动时加重，无发热，无其他关节疼痛。当地医院查血尿酸偏高（具体不详），考虑“痛风”，予苏打片+别嘌呤醇片口服治疗，但控制一般，近年来痛风仍时有发作。2016年7月18日，患者因食用海鲜后出现左膝关节明显红肿热痛，活动受限，无发热，当地医院予秋水仙碱、美洛昔康等对症处理，左膝关节红肿略有消退，但仍感疼痛。2016年7月24日，患者出现右足第一跖趾关节红肿热痛，伴发热，最高体温38.5℃,遂来就诊，诊见：发热，体胖，口干苦，食欲可，夜寐安，二便正常，右第一跖趾关节和左膝关节肿痛，活动轻度受限，舌红、苔黄腻，脉滑。查：超敏C反应蛋白122.8mg/L，血沉99mm/h，血尿酸375umol/L，血肌酐68umol/L，双能CT示：双膝关节散在斑片状痛风结晶沉积、骨形态无殊，尿常规及双肾B超均正常。鲁师认为患者虽年轻，但对本病尚无明确认识，缺乏宣教，饮食控制不良，体胖，辨其为痰、湿、瘀互结，中医诊断：痹证湿热痹，西医诊断：痛风性关节炎。鲁师认为其为痛风急性关节炎期，当中西互参，中医药治疗时以清热利湿、通络止痛为法，予萆薢渗湿汤合四妙丸加减：炒苍术、黄柏、萆薢、红曲各9g，牛膝、车前草、忍冬藤、延胡索、土茯苓、玉米须各15g，米仁、六月雪各30g，滑石12g，甘草6g，共5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。同时予西医消炎止痛、改善微循环等对症处理，加强对痛风急性期致炎因子的控制。

2016年7月29日，二诊，患者诉服上方后症状改善，已无关节肿痛，无发热，测体温36.5℃。此时患者关节痛症状已基本缓解，停中药，予非布司他片（生产厂家：杭州朱养心药业有限公司；生产批号：国药准字H20130009）每日20mg口服。

2016年9月30日，三诊。患者痛风未再发作而未来随诊，故电话随访：无特殊不适主诉，2月内无关节痛发作，活动无受限。嘱患者长期降尿酸治疗，继续规律服用非布司他片，并节制饮食、畅情志、注意休息。

[1]吴春艳,王宇.中医对高尿酸血症和痛风的认识及治疗简况[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36（12）：1812-1813.

[2]田华,顾冬梅.朱良春教授治疗痛风性关节炎经验介绍[J].新中医,2010,42（9）：132-133.

2016-09-13

#通讯作者：鲁盈，E-mail:hz_luying@126.com