王为兰学术思想治疗强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎的经验体会

何路，张茂菊，李红艳，李拓

王为兰（1913—2005），字哲翔，男，山东省烟台人，教授，主任医师。1934年毕业于北平国医学院中医系，解放后任职于北京中医医院。生前为中华中医药学会风湿病专业委员会顾问、国家首批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，硕士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴。作为一代风湿病学大家，王老率先明确提出益肾通督法治疗强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS），创立了清热解毒法治疗部分风湿病活动期，上述贡献早已成为业内人士的共识。由于既往有过在北京中医院风湿科学习的经历，通过仔细研读王为兰老先生著作，结合自己在眼科工作多年治疗强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎的经验，发现就诊于眼科的AS伴发前葡萄膜炎患者的体质特点与王老总结AS患者的特点不谋而合,在辨证论治上借鉴王老学术经验，取得了较好的疗效。现将经验体会总结如下。

1 AS与AS伴发的前葡萄膜炎患者同属肾虚体质

王老认为AS发病与人的体质因素有密切的关系，即与先天禀赋不足直接相关。其从根本上可以概括为“肾虚督脉瘀滞”[1]。对于强直性脊柱炎的患者，王老在他的论著中还提到：肾虚一是先天禀赋不足，二是后天失养。因正虚而生邪，痰、湿、瘀、浊均自内生，痰湿阻于气机，瘀浊滞于血脉，“至虚之处，便是留邪之所”[2]65。

虽然前葡萄膜炎的病因病机与多脏腑相关，但AS伴发前葡萄膜炎的患者多属先天禀赋不足，肾虚体质。“肝开窍于目”，足厥阴肝经上连目系，肝与眼关系最为密切。韦文贵先生言：“眼病初起，不分内外，总有风邪作祟，目为肝窍，常先受之，治应祛风散邪究病之归属，防其传变”。唐由之教授在其著作中总结葡萄膜炎的病机多因肝经风热，肝胆火炽，风湿夹热，或阴虚火旺，上犯于目所致[3]。这提示我们在某些前葡萄膜炎的诊治上需要从肝论治。同时，虹膜所处的部位属瞳仁，在五轮辨证中属于水轮，又与肾关系密切。《原机启微》曰：“足少阴肾为水，肾之精上为神水”，说明前房水异常多与肾有关。另外，根据韦企平教授[4]治疗虹膜睫状体炎经验，该病与脾脏关系亦十分密切。笼统来看，前葡萄膜炎的病因病机复杂，与多脏腑相关。根据我们对AS伴发前葡萄膜炎患者的治疗经验来分析，这类患者大多年轻，体质较好，性情调达。由于强直性脊柱炎多发生于急性前葡萄膜炎之前[5]，这些患者来眼科就诊时多已了解自己患有AS，对于生活起居及饮食都特别注意，基本做到了“饮食有节、起居有常”。但即便如此，仍然伴发了急性前葡萄膜炎，并且炎症反应普遍较重。结合患者的全身辨证来看，这些患者均有过腰背疼痛、活动不利的病史，虽然大多数患者都曾明确诊断AS且给予不同方案的治疗，但均有间断复发的特点。在辨证治疗的过程中，问及全身症状时几乎均有晨僵、腰背或脚踝疼痛阴雨天加重等AS的表现，且此类患者青年男性居多，大多身材偏瘦弱。通过舌脉等四诊合参可以判定该类患者多属于先天禀赋不足，“先天之本”亏虚的肾虚体质。

王老强调AS的病变之本在于“肾”，病之根源在于“虚”。这一观念与我们辨证分析AS伴发前葡萄膜炎的患者不谋而合，也与临床实际吻合。青年男性由于其生理特点，容易伤精，加之先天之本亏虚，故而发病。这就是为什么该病多发于青年男性而且多数身体瘦弱的原因。

2 AS伴发前葡萄膜炎治法参考王为兰治疗AS经验

王老在其著作中强调：治疗AS的基本方法就是扶正祛邪，所谓扶正就是补肾。补肾之法，不仅能养精、生髓、壮骨，消除阴霾寒凝，也能养肝荣筋，因为肝肾同居下焦，乙癸同源，肝肾一荣俱荣，一损俱损；而具滋补肾阴、生精养髓之药，也能滋养肝阴、肝血，因此，补肾一法，功莫大焉，前贤有：“补脾不如补肾”之说，诚可信矣[2]65-66。对于AS伴发前葡萄膜炎后期正虚邪恋、虚火上炎的患者，由于“肾之精上为神水”，肾之精气亏虚，邪气滞留于神水，导致痰浊之邪、余热邪气持久不去，所以前房内房水污秽混浊，结膜睫状充血，病情迁延不愈或反复发作。在治疗上遵从王老经验，针对“肾虚”“缓则治其本”，在清除余邪基础上，根据寒热重在加强补肾治疗，往往能达到超出预想的效果，不但缓解了全身症状，对于防止眼病的复发也起到了积极作用。

对于急性期的AS伴发前葡萄膜炎的患者，其治法上也可以从王老的经验中获得真知。从我们临床观察来看，有接近一半的这部分患者在发生眼病前有疲劳、熬夜或感冒的诱因，而且病情发生急迫、程度严重。查看王老在著作中还提到治疗强直性脊柱炎的两个变法：调和营卫法与清热解毒法[2]67-68。此两种方法本是针对AS急性发作时的治疗之变法，但在前葡萄膜炎的急性发作时正好与其病机相吻合，提供了良好的治法。从中医的角度来分析，营卫失调、卫气不固，外邪容易内侵而发病，这正好说明了为什么许多患者在疲劳、熬夜或感冒后发生前葡萄膜炎的原因；发病后湿热毒邪或由内生，或自外感，在卫气不固、营阴亏虚双重不足的影响下，迅速侵袭阴位，导致营血热毒炽盛，出现心烦易怒，口干舌燥，舌红，脉数。夹有湿热邪气则舌红苔黄而厚腻。而在眼部则表现为房水污浊，大量炎性细胞反应甚至纤维素样渗出以及“瞳神紧小”，这些都是“火强抟水”，湿热、痰浊积聚的表现，这也就解释了为什么AS伴发的前葡萄膜炎往往都发病迅速而且程度较重的机理。所以，从王老的经验中可以将中医治疗AS与治疗眼科的AS伴发前葡萄膜炎的辨证论治方法统一起来。

3 AS与AS伴发前葡萄膜炎病因病机的统一

参考王为兰教授总结出的AS的病因病机，AS伴发前葡萄膜炎的根本病因仍是肾虚。肾虚、“卫出于下焦”“肾为卫之本”，故而卫外不固，由外感或内伤而发病，发病后督脉阻滞，痰湿阻于气机，瘀浊滞于血脉则发为项背强直、屈伸不利；营阴亏虚，湿热毒邪速袭于阴位则发为急性前葡萄膜炎。而在晚期，痰、湿、瘀、热邪气被抑制以后，更应该重视补益肝肾，以达治病求本之目的。

总的来说，前葡萄膜炎其病因相当复杂，其中包括强直性脊柱炎所伴发的炎症，但仍有很多与它关系不大，有的原因尚不太明确，故不能把治疗该病的经验不分病因、不加辨证的一概用于治疗前葡萄膜炎。当然其病因确由强直性脊柱炎引起者，其治疗参考王为兰教授的治疗经验是可取的。