张山雷从肝论治脾胃病经验浅析*

2017-01-14王恒苍

浙江中医杂志 2017年9期

关键词：柔肝肝木阴液

王恒苍白钰

浙江省立同德医院浙江杭州 310012

浙医春秋

张山雷从肝论治脾胃病经验浅析*

王恒苍白钰#

浙江省立同德医院浙江杭州 310012

作者通过研读张山雷著作，结合相关医案实例，剖析张氏从肝论治胃脘痛、痞胀、吐酸、腹痛、泄泻等脾胃病经验，总结出张氏疏肝行气法治疗肝脾气滞证、柔肝理木治疗肝木侮土证、补肝滋肾治疗肝肾阴虚证的经验，并阐述张氏运用乌药、延胡索、白芍、川楝子、狗脊、枸杞子等的独到见解，可资临床借鉴。

张山雷从肝论治脾胃病

近贤张山雷先生，对前人著述均能阐发其要义，取其精华，立论皆源于积学心得，博古融今，衷中参西。对中风、疡科、内科、妇科、脉学、本草等均有独特的阐发。在辨治胃脘痛、痞胀、吐酸、腹痛、泄泻等脾胃病方面，张氏多从肝论治，或疏肝行气，或柔肝理木，或补肝滋肾。现将其经验浅析如下。

1 疏肝行气

中医学认为，脾主升清，胃主降浊，脾以健运为用，胃以通降为顺，脾气升，胃气降，则升降协调，气机畅达。而肝主疏泄，疏泄有度，则有助于脾运胃和，气机顺达。若肝气失疏，恣纵横逆，则脾胃病生。而脾胃不健，又可进一步影响肝之疏泄。故肝气疏畅之于脾胃来说尤为重要，张氏认为：“肝之所以有余者，实皆气之有余耳。故泄肝不知理气，苦寒逆折，反有郁遏闭塞之苦……俾气机调畅，而肝病自驯。[1]863”故其在治疗有肝脾气滞之证时，多以疏肝行气为主，兼以运脾。

如治“吴左。胃脘当心而痛，呕吐酸水，痛已多年，今已匝月，纳胀，脉弦数，肝木甚旺，络脉不舒，舌滑无苔，真阴已薄。先以和肝行气，暂平其标，须得痛减，再商清养。……二诊：胃脘疼痛稍减，呕恶已定，大便不畅，脉弦有力，肝气不疏，舌无腻苔，再疏厥阴之络”[2]943。此胃脘痛案中患者虽有虚证需要补养，但张氏仍以疏肝行气运脾之法行肝脾气滞为先，以平标实之证。标实得平，脾胃之运化功能开，方可再议调补。

在用药方面，张氏多选用川芎、香附、乌药、延胡索、木香、青皮、陈皮等，认为川芎“芳香升举，肝气遏抑而不能调达者宜之”[1]864，香附“气药中之最驯良而不嫌其燥者”[1]864，此二药可使肝木调达而不致木郁而腐而变生他证。而诸药之中，张氏尤为推崇乌药和延胡索。他认为：“乌药气味皆薄，质亦不重。是为行导气机轻灵之品，不刚不燥，是肝脾气分之最驯良品。[1]865”“延胡虽为破滞行血之品，然性情尚属和缓，不甚猛烈……又能兼行气，不专以破瘀见长，故能治内外上下气血不宣之病，通滞散结，主一切肝胃胸腹诸痛。[1]220”故在张氏治疗脾胃病的医案中每每能够看到此二药的身影，如治“汪左……二诊：脾运不及，肝木来凌，中脘胀真胀……先顺气机”[2]946，药用：生玄胡、天台乌药、广木香、广藿香、炙五香虫、广郁金、焦枳实等。

2 柔肝理木

肝藏血，体阴而用阳，液充血足，肝体才能得以柔养。肝体得柔，方能疏泄有度。张氏认为，脾失健运，可缘于阴液不足，阴液不足可由于脾阳欠运；阴液不足，肝体失柔，则肝气失疏，势必招致木气侮土。张氏认为“肝秉刚强之性，非借阴液以涵濡之，则暴戾恣睢，一发而不可制。当其冲者，厥唯脾胃，先蒙其害，凡心胃痛、腹满痛、胸胁刺痛、支撑胀闷，无一非刚木凌脾之病”[1]260。故温运柔顺是张氏调治肝木侮土类脾胃病之大法。此时因脾虚而津液生成及输布力弱，肝阳偏亢，肝体失柔，泄肝疏肝已非此时所宜，而需柔肝理木为主，只有肝体得柔，阴阳调顺，才能使气血平和，兼顾扶土而建功。

如治“章左。中土阳衰，肝木来侮，胃痛呕吐，甚则有形，脉颇弦搏，舌腻已化，质淡白少华。再拟温化柔肝。……二诊：当脘结塞，痛势虽减，而嗳腐未已，脉涩，舌皓光白而滑。肝木侮土，消化力疲，久恙之虚，诚难近效，再踵温养扶土柔肝，助健运以行气滞”[2]942。该案土虚为本，木乘为标，柔肝理木为主，稍参扶土，标本同治始见效。

又如治“章右。脾运久衰，肝木来侮，腹痛胀真胀，兼以郁结。先前崩中，元阴已惫，色萎神疲，脉小，苔薄而燥。症情不善，姑先运脾和肝。……二诊：脾虚腹痛胀真胀，元阴大亏，肝木来侮，脉小已极，舌淡白无苔。再以扶土柔木，助消化而运大气。[2]944-945”案中患者中土久衰，脾阳素亏，按理当须温补脾阳，但兼有郁结之证，脉小，苔薄而燥，液亏之征，肝失柔润，横逆侮土，不可徒补。治以柔木扶土，和调阴阳，补益行运兼顾方能奏效。

在脾胃病的治疗上，张氏反对过用香燥之品，认为：“宋元以来，治此（肝木侮土）者多尚香燥气药，以刚济刚，气行而通则不痛，非不暂图目前之效，然愈燥而阴愈耗，肝愈横，频发加剧，卒至肝脾之阴两竭，而燥药且不可复施。”[1]260又曰：“香燥行滞一法，固可以利其运行。唯血液之未甚耗者，能为之推波助浪，则气为血帅，而血随气行。如果阴液大虚，虽振动之而疲馁不前，斯气药也无用，且反任其燥结之苦。则唯清润和调柔肝以驯之，尚可驯其横逆。”[1]864

故在选用柔肝之品时，张氏多用川楝子（金铃子）、白芍，佐以沙参、枸杞之类，而少用香燥之品。对川楝子、芍药二药，他指出：“川楝子清肝，最为柔驯肝木之良将，凡胸腹胁肋胀，胸胁支撑，上为头痛耳痛，胃脘心痛，下为腹痛……此金铃子之柔肝，因非芳香诸物之可以一例观者也。”[1]864“仲圣以芍药治腹痛，一以益脾阴而收摄至阴耗散之气，一以养肝阴而和柔刚木桀骜之威，与行气之药，直折肝家悍气者，截然两途，此泻肝与柔肝之辨，而芍药所以能治腹痛胀满，心胃刺痛，胸胁胀满者，其全体大用，即是此旨。”[1]260

如治“吴左。胃脘当心而痛，呕吐酸水，痛已多年”，五诊时“脘痛屡授温养，痛已大减，前因大便闭结，用半硫丸已得畅行。脉仍细弦，舌滑无苔，皓光淡不红。少年阴液已伤，是宜滋养真阴，斡旋大气”[2]943。药用：大白芍、川楝子、北沙参、甘杞子、炒贡潞、炮姜炭、广木香、台乌药、青陈皮、当归身、郁金等。

3 补肝滋肾

张氏认为：“心胃痛等证，无一非肝络不疏，气机横逆为患，而其源皆本与肝肾之阴亏。盖阴液不虚，则肝失所养，必无横逆之虑；唯阴虚于下，肝络窒滞，气机不通，乃生是症。”可见脾胃病亦可有肝阴虚见证，而对补肝滋阴之法，张氏指出：“虚则补其母，本是通套之泛话。唯肝与肾，虽曰子母相生，然其实皆下焦真阴，同条共贯，肝阳易于太过，故无补法，而阳之旺即阴亏，滋养肝肾真阴，即所以涵藏浮越之虚焰。”[1]874肝肾本同源而生，肝藏血，肾藏精，精血互相化生，故肝阴虚可通过滋肾阴疗治。肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互影响。故脾胃病见肝肾不足之证时，需赖补养肝肾疗治。

如治“陈兄。溏泄多时，近则黎明脘痛泛恶，辄至晕厥，冷汗直流，胃纳尚可，脉弦而涩，舌质皓光白，暂以温纳为先。……二诊：大腑溏泄，中脘结痛，呕吐发厥冷汗，前授温中和肝，其应颇捷，但停药两月，旧恙复然。脉至弦涩，舌苔白，根本大伤，仍守前法”[2]947。此案中溏泻日久则脾肾之阳已虚，又“黎明脘痛泛恶”“脉弦而涩”可知肝肾阴液亦已亏，故应温下焦之阳，收纳固涩，以治泄，兼益肝肾之阴，和络治痛。

在用药上，张氏多选用狗脊、枸杞、地黄、白芍、乌梅等，他认为：“狗脊，温养肝肾。”[1]215“杞子是滋养肝肾真阴妙品，温和润泽，味厚滋填。”[1]874二者虽属性温之药，古代医家或有“阴虚者忌用”之戒，而张氏却认为此二者之温“乃温和温养之意，非温热温燥之剂。如果肝肾之虚，阴不涵阳，以此固摄下元，引经向导，亦无不可”[1]215。

如治“傅右。三十九岁。七月二十八日：上半年七月半产，阴虚未复，今夏农忙，遂更萎顿，肝阳上僭，懊纳减，吐酸少寐，脉虚而弦，舌心光。”药用：瓜蒌皮、旋覆花、大贝母、狗脊、代赭石、金铃子、椒红、郁金、大白芍、吴茱萸、乌梅炭、青陈皮、川连。“八月五日：吐酸大减，胃渐苏，懊未净，脉细，舌全无，苔淡白无华，寐安”[2]946。用药：上方去知母、金铃子、椒红、郁金、青陈皮、黄连，吴萸减一分，加杞子、当归身、砂仁、萸肉、木香、炮姜、原生地。此案断为吐酸，虽未述辨证及治法，但从其脉症及用药可以看出证当属肝肾亏虚，初诊治以贝母、吴茱萸、黄连等制酸降逆为主，兼以狗脊、白芍、乌梅等补肝养肾。二诊吐酸大减，胃气渐苏，故重用滋补而收功。