郑小伟治疗冠心病经验浅析

徐 玉 石镇东 郑小伟

浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053

郑小伟治疗冠心病经验浅析

徐 玉 石镇东 郑小伟#

浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053

冠心病 郑小伟 临床经验

中医古文献中没有“冠心病”这一病名，根据患者临床表现可将冠心病归属于中医学“胸痹”“心痛”范畴。“心痛”一词最早见于《山海经·西山经》，后来的《黄帝内经·灵枢》中又出现了“胸痹”一词。汉代张仲景在《金匮要略》一书中对胸痹做了专篇论述，“胸痹心痛”与当今之冠心病有对应关系。郑小伟系浙江中医药大学教授，对冠心病等心系疾病的治疗有较丰富的经验，笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将其治疗冠心病临证经验简介如下。

1 病因病机分析

郑师分析冠心病病因病机为人体阳气不足，温煦失司，出现阴寒凝聚，下焦阴寒内盛则致水饮，水饮停聚而成痰浊，水饮上逆与气机格拒而成气滞，阳气虚弱无力温煦、推动血液而成瘀血。这一系列病因病机的演化中，郑师最为强调阳虚和水饮这两个环节，认为阳虚是因，水饮是果，之后病机的变化都是在这两者基础上发展而来的，故治疗也着重针对这两个证候。

2 辨证治疗

2.1 温阳通痹，利湿化饮：针对阳气不足，胸阳痹阻为主的病机。方药以瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等随证加减。阳虚轻证，郑师常用生姜、桂枝，温阳同时解表，将阴寒之邪从表上祛除；阳虚重证，用干姜、附子、肉桂等温里通阳。郑师强调水饮属阴邪，且易受激惹，若用药过于燥烈峻猛，容易引起水饮向上动荡冲逆。故当遵从仲景先师“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，温里药如辛温或甘温的生姜、干姜、炙甘草、桂枝，与利水药如茯苓、白术等，二者配伍使用方能使水饮得散，阳气得通。

2.2 温补中焦，蠲饮降逆：针对中焦虚寒，下焦水饮冲逆为主的病机。中焦虚寒之人不能震慑下焦水饮，导致水饮冲逆而上停聚在胸膈等部位，此时当以温补中焦，蠲饮降逆为治疗大法。郑师喜用《伤寒论》甘草干姜汤、芍药甘草汤、理中汤等温补中焦的阳气、津液，再加上半夏、茯苓、白术等温化水饮。

2.3 理气化瘀，贯通三焦：针对饮停气滞、寒凝血瘀为主的病机。水饮停聚在上焦表位，致气机阻滞，即“留气结在胸”；阴寒邪气客于经脉，致心脉瘀滞。这类患者除表现为胸背痛、胸闷、气短等症状外，还可能表现出胃脘、腹部胀满痞闷，且大便不通等留气结在中、下焦的症状。用药当以理气活血为主，郑师常用枳实、厚朴等行气除胀满，丹参、当归、川芎、熟地黄等活血补血化瘀。

3 验案举例

王某，男，62岁。2015年12月13日首诊。病史：阵发性心前区疼痛3年余，现心前区疼痛每次持续数秒，每日发作5～6次，静卧休息可缓解，胸闷气短，动则尤甚，时头晕恶心泛恶，晨起咽中痰滞难咯，汗出可、口干不欲饮，时有心烦，生气则腹胀、左腹疼痛。纳可，夜眠欠佳、多梦，大便溏稀，胃脘受凉则易腹泻，尿频、色可。脉沉弦滑，舌淡紫、舌边有瘀点、苔薄白。下肢皮肤干燥、按肿。既往史：诊断冠心病史2年，辅检：冠脉成像：左前降支近段钙化斑块（2014年9月）。长期口服阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯缓释片等药物。中医诊断：胸痹心痛，阳虚饮停兼气血瘀滞。治以温阳利水、理气化瘀。处方：薤白、枳壳、干姜、陈皮、当归、红枣、山药、预知子各20g，法半夏、瓜蒌皮、丹参、炙甘草、熟地黄、茯苓各15g，绞股蓝30g。7剂。每日1剂，水煎，早晚两次分服。二诊：心前区疼痛次数减少，每日发作2～3次，胸闷气短减轻，仍头晕恶心泛恶，咽中仍有痰、难咯，心烦、腹胀，左腹疼痛缓解。上方去枳壳、陈皮，加桂枝10g，白术、芍药各20g。7剂。药后偶感心前区疼痛，症状基本控制。

按：患者年高，脏腑功能减退，郑师四诊合参，分析其主要病机为阳气不足，阴寒痹阻胸阳，水饮内盛，同时兼有气滞血瘀，故治疗以温阳利水为主，辅以理气化瘀。方中薤白、干姜温阳散寒，瓜蒌皮宽中下气同时清燥润燥，枳壳、陈皮配合预知子理气散结，法半夏、茯苓利水化饮，丹参、当归活血补血化瘀，绞股蓝、山药、炙甘草、红枣温中补虚。二诊后患者气滞症状明显减轻，而水饮症状突出，故加白术、桂枝以助温阳利水。药证合拍，故疗效满意。

2016-06-30

# 通讯作者：郑小伟，E-mail：zhxw2103@163.com