陈国权立足肝胆治咳嗽

● 戴征浩 指导：陈国权

陈国权立足肝胆治咳嗽

● 戴征浩 指导：陈国权

陈国权教授治疗咳嗽往往在脏腑相关等理论的指导下整体辨治，多法合用，而不会将其“标准”于肺系疾病中。本文通过阐发肝胆与咳嗽的关系，以陈师立足肝胆治咳嗽的验案为证，探讨脏腑相关等理论在治咳中的应用，即寻找“鸣钟之具”并“去”之，以期体现陈师临床特色，拓宽临床治咳思路。

咳嗽 陈国权 名医经验 脏腑相关

陈国权教授系湖北中医药大学教授、湖北省首届老中医药专家学术经验继承工作指导老师，精研《金匮要略》几十载，特别推崇脏腑相关理论[1]，故陈师临床治疗咳嗽注重脏腑辨治，绝非将“咳嗽”仅仅视作肺系疾病来治疗，而是从人这个整体出发，辨其相关脏腑，随证遣方，多法合治，效验颇佳。《医学心悟·咳嗽》有云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲、情志、饮食、炙煿之火，自内攻之则亦鸣。医者不去其鸣钟之具，而日磨锉其钟，将钟损声嘶而鸣之者如故也，钟其能保乎？”这说明无论是因外感还是内伤，治咳都不应只关注肺，更应辨清邪之本身及其所在，而“去其鸣钟之具”。要找到“鸣钟之具”，从脏腑相关入手是不二之选。笔者有幸侍诊于陈师左右，受益匪浅，兹选取陈师立足肝胆治咳嗽验案4则，以此为切入点，来窥见陈师如何寻找“鸣钟之具”并“去”之。

1 肝胆与咳嗽的关系

咳嗽往往被认定为肺系疾病，但临床实践却告诉我们，事实并非如此。早在《素问·咳论》中就有“五藏六府皆令人咳，非独肺也”之论，又云：“五藏各以其时受病，非其时，各传以与之”。“人与天地相参”，五脏各在相应的时令受邪，后传病于肺致咳嗽，而“五藏之久咳，乃移于六府”(《素问·咳论》)，且六腑又可传于五脏，以及藏象间互传，均可引起咳嗽[2]。

对于肝(胆)而言，其在五行中属木。肝主疏泄、主藏血，肝与肺的关系主要在气机的升降制约平衡上，同时也有五行相克的内在联系。金本制木，但若肝郁气滞，日久化火，循经上炎，木火刑金，会使肺失宣降，而发为咳嗽；或肝郁乘脾，脾失健运，痰浊内生，上干于肺而咳[3]。而金(肺)病日久，亦可乘木传肝。所以，肝咳是由肝病及于肺[3]或肺咳日久而传病于肝(此时咳嗽表现以肝所主之证为主)所致。

胆在经络中为足少阳经，与手少阳三焦经相顺接，若少阳枢机不利，往往会使气机不畅或痰湿难化，甚至日久生热，反侮于金，肺气被郁或痰饮射肺而导致咳嗽。

2 咳嗽验案

2.1肝咳唐某某，女，38岁。2016年4月3日初诊。主诉：咳嗽20天。2016年3月14日不慎感冒，咳剧伴声音嘶哑，声音嘶哑于10天后逐渐缓解。现早晚咳吐白痰，腰酸乏力，纳可，大便偏稀。脉微弦，舌红，苔微黄。证属肝郁阴虚，痰遏肺气。治宜疏肝滋阴，化痰止咳。方投四逆散合一贯煎加味。药用：柴胡10g，枳实10g，白芍15g，炙甘草8g，生地黄15g，当归10g，川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，玄参10g，桔梗10g，浙贝母10g，厚朴10g，百部15g，车前子10g，炒谷、麦芽各15g。7剂，日1剂，水煎服。

2016年4月10日复诊：咳嗽大减，腰酸缓解。仅咽部气不顺畅。有痰，色白，早晚偏多，夜间背部出汗。脉濡，舌红，苔白边齿印。守上方加白茅根20g、佩兰10g。7剂，日1剂，水煎服。1个月后，患者携家人就诊时诉咳嗽已愈。

按患者外感致咳，起初咳剧伴声音嘶哑，此乃金(肺)郁“难鸣”，10天后声音嘶哑逐渐缓解，咳嗽缠绵20天未愈。现仅早晚咳吐白痰，示其肺之邪气已不盛，此时表证皆无，“然外感之邪，初病在肺，肺咳不已，则移于五脏”(《医学心悟·咳嗽》)，且《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也”，又腰酸乏力、脉微弦、舌红、苔微黄，可知其咳嗽已不仅仅是肺气失宣，更有母(肺)病及子(肾)、肺病乘肝致肝肾阴虚乃至于肝郁，故属肝咳。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故吐白痰当责之肺、脾。肺与大肠相表里故大便偏稀。此时“肺病”已为标，其本实在肝脾肾。故投四逆散合一贯煎行气理脾、滋补肝肾以治本；用浙贝母、百部、厚朴、玄参、桔梗、车前子化痰止咳、利咽祛湿以治标；加炒谷、麦芽健脾而助湿化，是以效若桴鼓。复诊舌脉示湿热为盛，故守方加白茅根、佩兰以清化湿热。

2.2胆咳

2.2.1 案1 方某某，女，78岁。2016年10月16日初诊。主诉：咳嗽有痰10余年。约10余年前即咳嗽断续发作，曾有咳嗽吐血，打针、服止咳药后好转。现每于早晨4、5点钟即开始咳嗽，白天或咳，夜晚少许咳，喝热水、服化痰药后好转。晨起口干欲饮、吐痰涎，咳嗽时偶吐绿痰。纳可，食多则有嘈杂感，左手大拇指及两脚大趾疼痛，偶胸痛，腰痛，有劳损史，易流泪，大便成形，日1～2行，夜尿1～2次。慢性支气管炎10余年。脉微数，舌红，苔白，略厚。证属少阳不利，肝肾不足。治宜和利枢机，滋补肝肾。方投小柴胡汤合一贯煎加味。药用：柴胡10g，法夏10g，党参10g，炙甘草8g，黄芩10g，生姜3片，大枣15g，生地黄15g，当归10g，川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，浙贝母10g，厚朴10g，炒莱菔子10g，桔梗10g，玄参10g，瓜蒌壳10g，车前子10g，炒谷、麦芽各15g。7剂，日1剂，水煎服。

2016年10月23日复诊：咳嗽好转，绿痰减少。每晨4、5点钟咳嗽失，6点起床后才咳嗽。晨起咳吐白色痰涎伴清涕，偶欲呕。左手大指及两脚大趾疼痛好转，现腰不痛，流泪好转。脉略数，舌红，苔白略厚。守上方加白术10g、茯苓15g。7剂，日1剂，水煎服。半年后，患者因它病就诊时诉咳嗽未复发。

按患者咳嗽竟断续发作10余年不愈，显然其主要病因并非外感，而当责之内伤。每于早晨4、5点钟即开始咳嗽，此时正处“少阳病，欲解时，从寅至辰上”(《伤寒论·辨少阳病脉证并治》)的范围之内，结合晨起口干及舌脉可知少阳胆经热郁，咳嗽正为病邪因阳气升发而被迫外出之征兆。木(胆)反侮于金致肺气被郁，则咳嗽有痰而喝热水缓解、左手大拇指(肺经所过)疼痛。而夜咳、两脚大趾(肝经所过)疼痛、腰痛、夜尿1～2次及脉微数、舌红等又示其兼有肝肾不足而肝郁之征。故首投小柴胡汤和解少阳；次投一贯煎合玄参滋阴疏肝；加桔梗、瓜蒌壳、厚朴、浙贝母、炒莱菔子开肺气、化痰涎；借车前子利水以泻肺(因“肺为水之上源”)；用炒谷、麦芽健脾助湿化。复诊诸症得减，示药已中的，但湿邪尚在，故守方加白术、茯苓以强健脾化湿之功。

2.2.2 案2 刘某某，男，53岁。2016年11月6日初诊。主诉：咳嗽有痰10余年。10余年前即咳嗽，有痰。现时干咳，吐浓痰，偶咽痒，咳剧时牵扯左胸痛，眠欠佳，易醒，复睡难，白天或易疲乏，偶晨起两太阳穴胀痛，时背部受凉后亦痛，纳可，大便或成形，时先干后稀，日1行，小便微黄，偶量少，夜尿1～3次。脉弦，舌红，苔白，咽红。证属胆经痰热，胸阳不振。治宜清胆化痰，振奋胸阳。方投温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤合玄麦甘桔茶加味。药用：枳实15g，竹茹10g，陈皮10g，法夏10g，茯苓15g，生姜3片，炙甘草8g，全瓜蒌20g，薤白10g，姜半夏10g，青皮10g，玄参10g，麦门冬10g，生甘草8g，桔梗10g，射干10g，炒莱菔子10g，苏子6g，车前子10g。7剂，日1剂，水煎服。

2016年11月13日复诊：咳嗽频率有所减少。余如上述。脉弦，舌红，苔白，咽红。守上方去紫苏子，加黄芩10g、浙贝母10g、红参5g。7剂，日1剂，水煎服。半个月后，患者电话来诉咳嗽已基本痊愈。

按如前所言，此患者持续10余年之咳非外感所致，而由内伤所成，然内伤为何？则须合其证而辨之。吐浓痰、眠欠佳、易醒、复睡难、晨起两太阳穴胀痛、小便微黄及脉弦、舌红、苔白、咽红乃胆经痰热之征，木(胆)火刑金(肺)则时干咳、偶咽痒，肺郁难舒、胸阳不振故咳剧时牵扯左胸痛及背部受凉后痛。故首投温胆汤加青皮、炒莱菔子清胆化痰以治本；次投瓜蒌薤白半夏汤振奋胸阳以助肺气宣降；用玄麦甘桔茶加射干、苏子养阴利咽止咳以治标；加车前子利水以泻肺。治病求本，用药有章法可循，故起效佳。复诊咳嗽有减，但痰热之邪未除，故守方去紫苏子，加黄芩、浙贝母以强清热化痰之功，用红参顾护其正气。

本案与上案虽均属胆咳，但本案胆经痰热更甚，且上案更偏重于少阳枢机不利，故本案用清化胆经痰热之温胆汤，上案用和利少阳枢机之小柴胡汤。而上案还兼有肝肾不足及肝郁，所以尚合以一贯煎滋阴疏肝。

2.3三焦咳黄某某，女，65岁。2016年12月11日初诊。主诉：咳嗽半个月。11月下旬始发咳嗽，但咳出较难，断断续续，时轻时重，2016年11月27日入院治疗，10天后出院。现咳稍轻，夜卧减轻，咽中有痰，或流清涕，睡时轻微胸闷，后背轻度发凉，纳可，但乏味，近2日轻度腹胀，夜尿3～4次。脉略濡，微数，舌淡，苔白。证属湿蕴三焦，血虚痰壅。治宜通利三焦，养血化痰。方投三仁汤合四物汤加味。药用：杏仁10g，白蔻仁8g，薏苡仁20g，厚朴10g，法半夏10g，滑石30g，通草3g，竹叶10g，熟地黄10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，桔梗10g，射干10g，全瓜蒌15g，石斛10g，炒莱菔子10g，炒谷、麦芽各15g。7剂，日1剂，水煎服。

2017年1月15日复诊：药后咳嗽大减，现轻微咳嗽。但仍胸闷、动则心慌，卧则不适，叹气、坐起则舒，眠仍差，易泛酸，欲吐，大便成形，2日1行，，夜尿3～4次，脉细，舌淡红，苔白。改投瓜蒌薤白半夏汤合归脾汤加味。药用：全瓜蒌20g，薤白10g，法半夏10g，红参10g，白术10g，黄芪30g，当归15g，炙甘草8g，茯神10g，炙远志8g，炒枣仁15g，广木香10g，龙眼肉10g，生姜3片，大枣25g，杏仁10g，厚朴10g，砂仁8g，旋覆花10g，小茴香6g，白蔻仁8g。7剂，日1剂，水煎服。2个月后，患者因它病就诊时诉咳嗽已愈。

按患者咽中有痰、睡时轻微胸闷、后背轻度发凉、纳可但乏味、轻度腹胀及舌脉等皆示其湿邪充斥三焦，痰饮射肺故久咳不愈，而脉略濡、微数乃肝血虚而有热。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中言及：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”，若肝气条达，则脾能散精，“上归于肺，通调水道，下输膀胱”，故而“时时津液微生，小便续通”，说明肝之疏泄功能是否正常与三焦水道的畅通与否有密切关系。本案之湿蕴三焦亦难逃肝血虚之咎，肝血虚而有热，其疏泄紊乱，使三焦水道不通则湿邪内壅，所以虽为三焦病而致咳，追本溯源，其论治亦当立足于肝。故首投四物汤加石斛养血清热，以恢复肝之疏泄正常。次投三仁汤开上、宣中、导下，调畅三焦，将湿邪各个击破，亦可助肝气条达。而所加之炒莱菔子、炒谷芽、炒麦芽更可行气健脾以助痰湿之化，益以桔梗、射干宣肺利咽，且桔梗可载药上行直达肺系，再用全瓜蒌通阳散结。方证相合故复诊时咳嗽大减，此时胸闷、心慌及眠差已转为主要矛盾，故改投瓜蒌薤白半夏汤合归脾汤加味以振奋胸阳、养心安神，兼治咳嗽。

3 小结

以上4案，均为久咳未愈之证，究其病机，均有脏腑内伤。首案为肺病日久而传病于肝，后3案乃胆经或三焦为病而扰肺致咳，其传变先后顺序虽有不同，但主要矛盾均在肝或胆。因此，在这4则案例的主方与合方中，仅有胆咳案2中的合方(瓜蒌薤白半夏汤及玄麦甘桔茶)关乎肺，其余各方均与肝、胆直接或间接相关。

陈师治咳，很少使用长于止咳之杏仁、紫苏子、百部与紫菀等药径治其咳，而是整体看待，运用脏腑辨证，据本论治，而这就是寻找“鸣钟之具”并“去”之的过程。咳嗽之临床表现在肺，但亦与其他脏腑密切相关，立足肝胆只是其中的一个方面，若临床辨证咳嗽因其他脏腑引起(如心病传肺、土不生金、肾病累母等[4])，则随证治之。如肺病仅为标，便不会从肺本身来考虑，充其量就是加几味化痰止咳的药兼顾一下。正是因陈师牢牢把握住整体观、脏腑相关以及治病求本的理念，所以临床治疗多有效验！

[1]陈国权.脏腑相关话《金匮》[J].中医药通报，2007，6(2)：20.

[2]陈雪梅，王儒平.浅析《内经》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[J].时珍国医国药，2007，18(12)：2964.

[3]马 进，乔 铁.五脏六腑皆令人咳探析[J].实用中医内科杂志，2011，25(5)：11.

[4]陈国权.经方临证要旨：内科病证验案析[M].北京：人民军医出版社，2016.27.

湖北中医药大学中医临床学院 (430061 )