仰观医圣张仲景成长之路<br/>——华佗对张仲景的启示

仰观医圣张仲景成长之路
——华佗对张仲景的启示

2017-01-14曹东义张相鹏张培红王红霞

中医药通报 2017年5期

● 曹东义张相鹏张培红王红霞

仰观医圣张仲景成长之路
——华佗对张仲景的启示

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中医发展张仲景华佗

张仲景与华佗，都是东汉末年的医学家，两个人一个擅长辨证论治，一个外科手术空前绝后。按说华佗外科手术做得好，内科水平也很高，他对于后世的影响应该在张仲景之上。但是，尽管在《后汉书》《三国志》之中都有华佗的传记，其对于后世的影响却远不如张仲景，这有很深刻的历史文化背景。

华佗“游学徐土，兼通数经”，文化水平高，有太尉、郡守等高官举荐，有曹操重视，但是，他不做官，也不愿做御医，只希望当一个民间医生，却被当作罪犯杀害了。华佗临死的时候，“出书一卷”，真诚地告诉狱卒说：“此可以活人！”但狱卒怕受牵连因而不敢接受。珍宝“白给不要”的遭遇，严重地伤害了华佗的自尊心，他只好把“可以活人”的宝书“索火烧之”，一把火烧了。

张仲景不论是做太守，还是做县令，尽管政绩不明显，没有被史书记载，但是他“坐堂行医”的故事，在民间广为流传，至今被人称颂。

1 华佗的不幸遭遇，让张仲景有所顾忌

现有的资料没有说张仲景与华佗互相认识，但是，他们都生活在东汉末年，是汉献帝时期的著名医学家。二人互相比较，华佗的年龄与被害的确切时间无从可知，但是可以通过曹操爱子曹冲(公元196～208年)的夭折得到佐证。曹冲八岁称象，因病死于非命。曹操捶胸顿足地说：“吾悔杀华佗，令此儿强死！”而《三国志》说华佗“年且百岁”还有壮年的容貌。因此，华佗在此前不久遇害，是可以断定的，也可以由此推断华佗要比张仲景大很多。

根据《伤寒杂病论·自序》，张仲景说“建安纪元(公元196年)以来，犹未十稔”，也就是在公元205年左右他才开始写这部不朽的著作，从一般名医需要具备的文化素质、医学素养和写书的年龄来推测，那时的张仲景大约50多岁[1]。此时应为华佗声名远播的时候，张仲景对华佗的事迹和遭遇，不会不有所耳闻。这对于张仲景来说，应该是很有刺激性的新闻。这个事件一定在张仲景脑海中引发了深刻的反思，对其以后的行医道路不能不产生巨大警戒。

张仲景年幼生活的时期，即是汉灵帝让蔡邕等人刊刻“熹平石经”，提倡“鸿都门学”的时代。因此，他满腹经纶、饱读诗书、医道精湛；却也处于“卖官鬻爵”“党锢之祸”不断的“举世昏迷，莫能觉悟”时期。此后，社会动乱又爆发了旷日持久、战争残酷的“黄巾军起义”，以及疫病的大面积流行。这些都让年轻的张仲景奋起读书，著书立说，苍生大医，救助百姓。然而，时局的动荡不安又不能不让张仲景谨小慎微。

2 张仲景写作《伤寒杂病论》的时代背景

汉灵帝公元168年登基，此时张仲景大约18岁；黄巾起义爆发的公元184年，张仲景34岁。他不仅和大多数民众一样，一起经历战乱岁月，政治上也有痛苦印痕，或许这场动乱改变了他的生命轨迹。

青壮年时期的张仲景，有自己心目之中的英雄——名医扁鹊，也有自己的抱负和理想。步入中老年之后，张仲景在《伤寒杂病论·序》中猛烈地抨击当时社会上的读书人。他说：“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生，但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务……身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游魂……”[2]

他对“当今居世之士”的激烈批评，必然是根据此前读书人的情况以及自己的阅历、素养而提出来的，不可能是空发议论。而“当今居世之士”对待人生、对待医学的态度之所以会发生如此巨大的变化，又和几十年的社会动荡有关。

张仲景时代的社会动荡，突出地表现在黄巾军起义的爆发，它是一系列社会矛盾逐渐积累而形成的。

自《山海经》中出现道家追求健康长寿的“神仙思想”萌芽以来，道家思想在战国秦汉时期广为流行。直到西汉中期以后，由于汉朝推崇“罢黜百家，独尊儒术”的思想，才逐渐在政治上不被官方重视。为了生存，其黄老之学与神仙术相互融合起来，由宫廷士大夫走向民间老百姓，道教也就在这时应运而生。

顺帝汉安元年(公元142年)，道教的创始人张陵(张道陵)以老子《道德经》为蓝本，作《老子想尔注》引道入教，成立了中国本土宗教——道教。他在鹤鸣山自称是受太上老君之命，创立天师道，自封为天师，俗称五斗米教。该教的宗旨由为帝王服务改为替普通百姓“降妖除魔、治病祛灾”，为后期道教组织发展壮大奠定了群众基础。随着教徒的增多，其孙张鲁也在巴蜀地区建立了政教合一的政权，影响深远，长达20多年。后来，天师道被统治者称为“米贼”。

公元215年(建安二十年)，张鲁被曹操降服之后，拜为镇南将军，天师道得以保存，后来逐渐向北方传播，成了北魏的国教。此时北方的张角(今河北省平乡人)也是依托黄老之学，创立了太平道，自称“大贤良师”，以阴阳五行、符箓咒语为根本教法。起初，张角的活动似乎仍属普通的宗教活动，以符水咒说为民治病，发展徒众。经过不断传播，蓄积力量，十余年间达数十万人，遍及青、徐、幽、冀、荆、扬、兖、豫八州，分大方三十六，小方六七千，各立渠帅。

到汉灵帝熹平年间(公元172-177年)，随着汉王朝内部宦官集团和外戚士人等政治斗争的加剧，社会动荡不安，百姓民不聊生，疾病灾害重生，民众思想混乱，社会各种矛盾复杂尖锐。此时，太平道已不再简单地为百姓看病。终于在汉灵帝中平元年(公元184年)，爆发了历史著名的黄巾军起义，正式拉开了农民起义的战争。黄巾军后来被统治者蔑称为“黄贼”。

这种乱世的景象和环境，与道教首领们利用中医传教的机会谋求“改天换地，另立王朝”有很大关系。

这就是张仲景著作《伤寒杂病论》的时代背景。了解这一历史背景，有助于我们更好地认识当时张仲景的所思所想。是什么影响了医圣张仲景的思想？是什么启迪了医圣的学术思想？

3 张仲景“避道家之称”，事出有因

东汉末年，战争连年不断，瘟疫大面积流行。农民领袖张陵、张鲁、张角、张宝、张胜等人先后借助传道拉拢老百姓纷纷建立政权。张姓在历史上是大家大姓，当时的张姓道教人才辈出，极具影响力。事实上，当时的道教首领们也确实在为老百姓看病解除痛苦，他们也做了很多的规定，比如说专门设立治病的场所，还有专门救济百姓住宿吃饭的地方，在为广大患者提供救助方面做了一定的贡献。然而，天师道、太平道却在为大众救济治病的同时，发展壮大自己道教势力范围，以试图号令、影响、左右天下的政治，这就引起了统治王朝的注意和打压。

大灾之后、大兵之后，常有大疫，这是历史的常识与规律。社会的动荡不安，人民生活在水深火热之中，大量的老百姓流离失所，备受瘟疫疾病的折磨。《伤寒杂病论》就是在这样的历史背景下开始写作的。张仲景在序中说：“建安纪年(公元196年)以来，犹未十稔(即公元205年之前)，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”

处在历史潮头的张家人，受到当时社会环境的影响，出现大批死亡和逃亡，张仲景由于其姓氏是否受到“株连九族”式的拖累？张仲景出生在一个宗族素多，向余二百的大家族，必然心里有所顾虑。

南朝梁时名医陶弘景曾充分肯定了《汤液经》与《伤寒论》之间的历史传承关系。其在《辅行诀脏腑用药法要》介绍到张仲景写作《伤寒杂病论》的情况时说：“外感天行，经方之治，有二旦六神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”[3]

陶弘景说《汤液经》所记载的阳旦、阴旦、青龙、白虎、朱鸟、玄武“此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也。张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。”[4]

对于被陶弘景奉为这样神圣的方剂，大多数人都会崇拜万分。然而，张仲景以其“六合正精”的方剂做为自己撰写伟大著作的基础原材料，却为避道家的称号，重新组合，换药改名，加减变化，这其中既有医学自身发展的规律，也有其重要的政治背景。

4 “坐堂行医”实在是被逼无奈

“坐堂行医”是医圣张仲景的伟大创举，影响了中医几千年的诊疗模式。现在，探讨这一古代的行医方式，还有重要价值。但是，医圣“坐堂行医”究竟是怎样独创的，它背后产生的原因是什么？我们要结合当时的历史、政治、文化和张仲景写作《伤寒杂病论》的背景来思考。

张仲景在《伤寒论》序中这样写道：“哀乎！趋世之士，驰竞浮华，……不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”

张仲景批判当时的医生只会趋炎附势、追求浮华、不学习经典、只按各自家传的知识不求改变、不探求疾病的根本，而是敷衍了事、马马虎虎便出方药、号脉只是应付了事不知所云、只所谓窥管而已。这样的医生看病，岂能视死别生？针对张仲景生活的那个年代的医疗环境，医圣给予了最严厉的批评。

那么在医圣的心目中，怎样才是一名合格的医生呢？张仲景在序中这样说：“留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”“自非才高识妙，岂能探其理至哉”。张仲景也是这样要求自己的，但是作为高明的医生，医圣不想有华佗那样的遭遇而招来杀身之祸。

在当时的社会环境下，由于历史原因，道教的传教活动是被政府打压的。如果在家看病，容易集聚大量的患者，有传道的重大嫌疑。在这种情况下，很难说清楚是看病还是在传教。

所以，张仲景作为当时的长沙太守，坐堂是他的本分与职责，其借坐堂之职为老百姓看病服务，治疗再多的患者，都可以避免“借行医之名，行传道之实”的嫌疑。因此，我们可以结合当时的历史背景大胆的设想，“坐堂行医”首先是张仲景无可奈何的一种“避嫌”选择。这个推断，可以探求“坐堂行医”的历史渊源与来龙去脉；也可以探求张仲景写作《伤寒杂病论》的“独特”方式，具有重要的参考价值。[5]

5 张仲景愤世嫉俗，大胆创制经典

张仲景是一个善于继承的人，也是一个大胆改革、善于创新的医学家。

他继承了《素问·热论》六经分证的理论，也继承了《难经》“伤寒有五”的学说，还学习和借鉴了伊尹《汤液经》的方药，并且都进行了改造、升级换代，创立了不同于前人的六经辨证，也推出了不同于《汤液经》的“经方体系”。

张仲景借鉴了医经家的理论，整理了经方家的经验，才有了如此大的贡献。

“尊师重道”曾经是汉儒的光荣传统，“师法”“家法”都很严格，很难出现拆了《汤液经》、改造《素问》六经、编制《伤寒论》的事情。但是，东汉末年“太学经师”，解释经典走向了烦琐哲学的异端。一句话的解释可以达到几万言，“皓首穷经”也学不了多少真东西。

东汉末年，鸿都门学重视辞赋、文艺，受到汉灵帝政府重用，严重地冲击了太学的经典传承，也给了张仲景突破藩篱的精神力量。他对前人流传下来的医学典籍，进行了颠覆性的改造。

首先，在著作的编排上，《汤液经》用脏腑辨证论百病；用“六合正精”系列方药，治疗外感热病和天行。如其五脏辨证体系，有小补心汤、大补心汤；小泻心汤、大泻心汤。也有小补肺汤、大补肺汤；小泻肺汤、大泻肺汤。还有补肝、泻肝；补肾、泻肾；补脾、泻脾的方剂，并且都是有大有小，对仗整齐，体系完整。

《伤寒杂病论》的编写体例则与《汤液经》不同。后者五脏辨证百病在前，诊治热病天行的“六合正精”四神方在后。张仲景如果按照《汤液经》的体例写一部新书，应该叫《百病热病学》，而不是《伤寒杂病论》。

《汉书·艺文志》记载的经方，以及《素问》《灵枢》论述百病，都重视脏腑辨证。《金匮要略》虽然也重视脏腑，但是在形式上远没有《辅行诀》所收载的五脏补方、泻方各分大小那样规整，一般也不用脏腑命名方剂。

张仲景为了突出伤寒病的诊治，把百病统称为“杂病”。可见伤寒病的“独尊地位”的确立，是张仲景留给后人最重要的“家训”。此前的《素问》《灵枢》，只有用“热病”命名的章节，没有用伤寒命名的专篇。

张仲景之后，伤寒学家、伤寒著作逐渐涌现，“热病”“天行”很快就成了“绝学”，没有人去专门研究，也没见有人撰写专著。

这是中医历史上，诊治模式的重大转化。此后，明清温病学家的崛起，也是“模式转化”的结果。

6 改传经理论，尊古不泥经

《素问·热论》对于“伤于寒”的热病，按照每一日传一个经的模式分类临床证候。认为发病日期具有“决定作用”：一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴。日期与证候的对应关系，非常严格，固定不变。并且提出“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”。

验之临床，“日传一经”，并与“三日前后分汗泄”联在一起叙述，其缺陷十分突出。是遵从经典，将错就错？还是大胆改革？

张仲景吸收《素问·热论》学说之精华，按六经分篇述其证治，同时又不拘泥“日传一经”，处处以证候为据，体现了辨证论治的治疗思想。如：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。

《伤寒论》之中，论述伤寒的病程，经常见到“二三日”“四五日”“五六日”“十余日”等不确定的日期描述。这种“或然”之词，完全基于临床实际情况，也是对于“日传一经”的明确否定。

当然，张仲景治疗伤寒病的丰富方法，也绝对不是汗法、泄法可以概括的。

7 变革“六合正精”，提倡“随证治之”

按照衣之镖先生的研究，阴旦汤、阳旦汤有一个共同的药物组成即芍药、甘草、生姜、大枣四味药，可以叫“混元汤”。它加桂枝为小阳旦，加黄芩则成小阴旦；再加人参，就成为“大方”。[6]这是一个规律性很强的原则。

张仲景在《伤寒论》之中并没有完全遵循这些原则，而是“另起炉灶”，根据病情提倡“观其脉证，随证治之”。

以热病天行为例，医圣仲景不只是注重发热这一临床表现，而是对发热的程度和伴随症状都做了非常精确细致的辨别，同时制定了各自的治疗方法。比如，发热伴恶寒的麻黄汤证；发热恶寒伴汗出，或有鼻鸣干呕的桂枝汤证；发热伴素有咳喘，又患外感表证的桂枝汤加厚朴杏子汤证；发热伴外感表证兼内有水饮的小青龙汤证；发热恶寒伴内有燥热的大青龙汤证。这就充分体现了张仲景辨证论治的理念。

张仲景的《伤寒论》也可以称为临床上救误的代表作。因为当疾病在表证的时候得不到及时正确的治疗，表证未去可能又损伤正气，会出现各种临床的变证、坏病。比如，表证伤阳的桂枝加附子汤证；表证身痛的桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证；表证心悸的桂枝加蜀漆龙骨牡蛎汤证；表证欲作奔豚的桂枝加桂汤等证。这同样体现了“观其脉症，随证治之”的辨证论治思想。

这样一来，既摆脱了《素问·热论》的“日传一经”束缚，也不受《汤液经》的“六合正精”限制，而是根据“辨证论治”的实际需要，产生出一系列的“经方”。每一个“经方”都是不同病机的概括，而不是膜拜“神明之剂”，不敢越雷池一步。

《伤寒论》是集治病八法于一身、理法方药于一体的完整体系。张仲景对于每一个治疗大法的应用都很细致，包括适应证、禁忌症以及方药的煎服法和注意事项。例如，针对下法的使用，根据不同的病机特点，就有三承气汤、抵挡汤、大小陷胸汤的不同。

所以，仲景治疗伤寒的法则、方药是如此的严密、精确，被后世称为经方；张仲景也被称为医圣！一部《伤寒杂病论》决不只是汗、泄二法或者汗、吐、下三法的几个简单方药所能概括的。否则，就不能称之为影响深远的经典著作了。

仲景六经辨证体系是中医经典理论之一，从古至今始终指导着中医临床各科的实践。其内容丰富多彩、博大精深。

王叔和作为有幸整理《伤寒杂病论》的第一人，他在《脉经》之中把张仲景的著作精华吸收进来，并且是按照“可”“不可”汗、吐、下等治法进行分类，但仍不能完全揭示张仲景六经辨证的突出贡献。

王叔和、孙思邈所说的“伤寒热病”，强调了伤寒学家对于热病学术的继承，却没有揭示从热病到伤寒的“诊治模式转化”，也难以预见日后的温病学创新。

仲景六经辨证的学术特长，是在宋代之后才被认识的。由于缺乏《辅行诀》这样的学术著作提供线索，所以，在长达两千年的历史过程里，人们对于张仲景的困惑，以及他的贡献，知之不多，研究不够。

他的学术承接前代，其著作经过晋唐时期长达千年的传承，到宋代之后引起医学名家们的重视，引发了金元医学争鸣，启迪了明清的温病学，一直影响了几千年，到现在日本仍然把他的方药作为国家药典许可的“免检”药品，畅销全球。

[1]张茂云.伤寒杂病论成书年代及仲景生平年代考[J].中国中医药现代远程教，2014，12(4)：19-20.

[2]姜建国.伤寒论[M].北京：中国中医药出版社，2004：6.

[3]张大昌，钱超尘.辅行诀五脏用药法要传承集[M].北京：学苑出版社，2008：114．

[4]衣之镖，衣玉品，赵怀舟.辅行诀五脏用药法要研究[M].北京：学苑出版社，2009：23．