陈扬荣从三焦理论辨治慢性肾衰竭经验※

● 李鹏飞 吴 竞 陈扬荣

陈扬荣从三焦理论辨治慢性肾衰竭经验※

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陈扬荣教授以三焦辨证理论为基础，提出了慢性肾衰竭病机关键为肺失通调、脾胃气机升降失司、肾脏虚损，以致三焦气化失常，五脏俱虚，水液等代谢产物排泄不畅进而出现“痰”“湿”“毒”“瘀”等病理产物及蛋白尿、水肿等一系列临床表现。其分别从上焦、中焦、下焦不同的生理特性出发，指出三焦各自病机侧重。治疗上，其非常注重疏利三焦，采用宣降、疏调、通调等多种的治疗方法，使气机升降得以枢转，水道乃通，邪气乃散，阴阳乃和。

慢性肾衰竭 三焦辨证 临床经验 陈扬荣

陈扬荣教授为福建省重点学科中医临床基础学科创建带头人、北京中医药大学中医临床基础学科博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，第三批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国名老中医药传承工作室专家。其从事临床教学、科研50余年，临床经验丰富，尤擅中医药治疗各种肾脏病，笔者有幸侍诊学习，现将陈扬荣教授从三焦辨治慢性肾衰竭的经验总结如下。

1 对病因病机的认识

三焦辨证理论是吴鞠通在《温病条辨》中提出的辨证体系，将湿温病的病理变化归纳为上、中、下三焦证候，用以描述疾病传变及病情深浅。但三焦辨证并非只适用于温热病。《素问·营卫生会》曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”这便充分说明了三焦为精、气、津、液生化、布散、调节及废物排泄的重要通道。陈扬荣教授根据慢性肾衰的临床表现及证候分类，认为慢性肾衰竭病机关键为肺、脾、肾三脏功能虚损，三焦气化功能失常以致水液等代谢产物排泄不畅出现“痰”“湿”“毒”“瘀”等一系列邪实的病理状态。该病病情多属本虚标实，但本虚不单单局限在肺、脾、肾三方面，而是几乎涉及整个脏象系统，多表现为多脏普遍不足的状态[1]。邪实包括“痰”“湿”“毒”“瘀”四个方面，但四者往往相互兼夹，相互影响，单一致病者并不多见。此外，本虚及邪实之间亦相互关联。脏腑功能虚损，三焦壅塞不通，气机闭塞以致实邪内生，而痰、瘀等实邪日久内停于脏腑，可进一步加重本虚证候，以致病情难愈。

1.1上焦病机《灵枢·决气》言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”肺居上焦，司开合，主通调水道。肺气宣发肃降，精气下输五脏，为尿液生成之源，故有“肺为水之上源”之说。陈扬荣教授认为肺为娇脏，易感外邪，宣发、肃降功能易受影响。一方面，肺失宣发，皮毛腠理闭塞，水液不能向外化为汗液，故泛溢肌肤。另一方面，肺失肃降，水道不利，津液无法向下输注，以致水液壅滞上焦，下焦肾水失于充养，肾脏虚损，进一步影响下焦肾脏蒸腾气化作用。故慢性肾衰发病多以“水肿”为首发或主要症状。此外，液不化则生痰，痰性粘滞，血液循行滞留，因而生瘀。肺失通调，肠道及膀胱输送津液减少，尿液生成乏源，肠道干涩，水液等代谢产物排出受阻，日久生毒。

1.2中焦病机脾升胃降，中焦脾胃也是气机升降、水液化生代谢之枢。脾为后天之本，肾为先天之本。肾之精气皆赖脾胃运化之谷食，而后天脾胃之运又离不开先天肾阳以温煦[2]。故脾、肾两脏常互相影响，一损俱损，而慢性肾衰竭疾病也以脾肾两虚证最为常见。此外，清代黄元御言“脾主升清，胃主降浊，在下之气不可一刻不升，在上之气不可一刻不降，一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上逆”[3]。故陈扬荣教授指出脾胃为中焦气机升降之枢，脾胃虚损，气机升降失常，以致水谷不化，五脏失养，出现乏力、纳差；清气下陷，精微物质外泄，出现蛋白尿；浊气上逆，出现恶心、呕吐。且脾虚津液不化，最易生痰，痰阻气机，升降失司，以致瘀、毒内生。

1.3下焦病机下焦为肾、膀胱、大肠所居，为排泄水液、糟粕之用，出而不纳，犹如沟渠水道[4]。肾主水之藏，水液运行、排泄、分清别浊无不与肾脏息息相关。陈扬荣教授指出肾之虚损有阴阳之分。肾阳亏虚，肾失开阖，不能分清别浊，精气外泄，出现蛋白尿。肾水失于温煦蒸腾，气化不利，津液不能正常疏布、排泄，内停以致水肿。肾阴亏者，水亏火旺，易见小便不利、五心烦热。但无论如何，下焦气化失常，痰、瘀、毒内生方为本因。陈扬荣教授认为，对于下焦实邪而言，湿邪、瘀血两者尤为常见。湿为阴邪，其性趋下，故易走下焦，湿邪日久，气机阻滞，邪毒内生。《临证指南医案》言“久病入络，络主血”。慢性肾衰竭病程多较长，久病最易血伤入络，肾脏为络脉之体，故瘀血最易伤及肾体。湿、瘀等实邪在下焦相互交阻，使病情缠绵难愈。

2 临床诊疗特色

2.1疏利三焦为治疗慢性肾衰竭大法陈扬荣教授认为慢性肾衰竭病机复杂，但不外乎三焦气化失常，以致“痰、瘀、毒”内生。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，……是以升降出入，无器不有。”而三焦为气机升降出入之转枢，唯有上、中、下三焦各司其职，气机乃顺，水道乃通，邪气乃散，阴阳乃和。故陈扬荣教授提出“疏利三焦为治疗慢性肾衰竭大法”。

上焦宜从肺论治，宣发、肃降并重。陈扬荣教授常用麻黄、蝉蜕以宣发肺气，给邪以出路；用杏仁、苏子以降肺气，通调水道，开上源以导下流。但临床中宣降不可偏废一方，宣降并重方可使津液上通下达，运化如常。

中焦宜从脾胃论治，宜疏调[1]。脾胃为气机升降之枢，故一方面需重视健脾助运，畅达气机，另一方面，需顾护胃气，和胃降逆。

下焦如沟渠水道，故宜通[5]。重在助肾与膀胱之气化，泌别清浊，通导二便，通调气机。临床上陈扬荣教授常用附子配伍桂枝通阳化气，覆盆子益肾固精。若肾阴亏虚者，常用六味地黄汤加减。

2.2中焦脾胃调治是重点《医门棒喝》曰：“升降之机者，在乎脾胃之健运。”脾胃为气机升降之枢，脾主健运升清，运化水谷精微，胃主受纳、腐熟，以通降为顺[6]。脾胃纳运功能正常，水谷精微得化，五脏得以充养，气机升降协调，则邪不可干[7]。

治疗方面，陈扬荣教授擅用黄芪，补脾气，温中利水，配合陈皮、茯苓、白术、党参等健运脾气，使脾胃蒸化得助，枢纽得开，水气乃行。若脾肾气虚夹寒湿者，常用砂仁、草果、苍术、白豆蔻化湿醒脾。对于恶心、呕吐等胃气上逆较明显者，予旋覆代赭汤加减和胃降逆。

脾胃失运，易水停成湿，而福州地处东南，气候炎热，湿邪易从热化。湿盛伤脾，热盛伤胃，湿热之邪愈久，脾胃愈伤，则邪愈痼[8]。故治疗上陈扬荣教授特别重视湿热之邪对疾病病情的影响，对于湿热壅滞者，根据病证，选用半夏泻心汤、黄连温胆汤或苏叶黄连汤加减以辛开苦降，分解湿热，使邪有外达之机。凡慢性肾衰竭早期大便不通者，予大黄通腑降浊，枳壳、莱菔子、槟榔通降肠胃，使邪有出路，则可明显缓解病情。

2.3重视活血化瘀，擅用虫类药《证治准绳》曰：“夫知百病生于气，而不知血为病之胎。”陈扬荣教授认为慢性肾衰竭发展过程中，瘀血内阻贯穿始终。瘀血成因包括：①肺、脾、肾三脏虚损，气机不利，血脉运行受阻，加之脾气不足，无以推动血液运行而成瘀。②痰、毒、湿等实邪内生，阻滞气机，使气血运行不畅，从而加重瘀血。③久病在血，久病入络，邪毒蕴结于肾络，络脉受阻，形成瘀毒。临床常以肌肤甲错、唇甲青紫为主要表现。

治疗上，陈扬荣教授重视化瘀通络解毒之法，提出应用虫类药在治疗慢性肾衰竭中极为重要，强调在辨证的基础上选择适宜的虫类药可增强疗效，如蝉衣、水蛭等虫类药有较强活血通络功效，善治顽痰死血。应用中宜中病则止，不宜久服。但慢性肾衰竭多病程较长，且以本虚为主，长期或大剂量使用活血化瘀药有耗伤正气，进一步加重病情之弊。所以陈扬荣教授指出运用活血化瘀法的同时必须配伍地黄、芍药、黄芪等补气养血之药以扶助正气，达到扶正祛邪，祛瘀生新之功效。

2 验案举隅

黄某某，男58岁，以“发现血肌酐升高1年余”为主诉于2016年11月26日就诊。患者1年余前体检查肾功能：血肌酐154umol/L，尿素氮10.3mmol/L；尿常规：尿蛋白3+，隐血(-)。于外院就诊1年，诊断为“慢性肾衰竭”，予以降压、降蛋白等治疗未见明显好转。辰下症：泡沫尿，夜尿4～5次，腰酸，手足冰冷，寐差，大便1次/天。舌暗红苔白腻，脉滑。中医诊断为：尿浊病(脾肾两虚证)。治疗以疏调中焦、通利下焦、扶正祛邪为治法。处方：生黄芪30g，山药20g，山茱萸10g，元参10g，黄柏10g，白花蛇舌草10g，连翘10g，覆盆子10g，仙灵脾10g，僵蚕10g，地鳖虫10g，薏苡仁10g，车前子10g，茯苓皮15g，苍术10g，半枝莲15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

2016年12月1日复诊：复查肾功能：血肌酐135umol/L，尿素氮7.3mmol/L。继续守方加蝉蜕4.5g，地龙干10g。续服1个月后，患者手脚转温，夜尿次数减少至3次，复查肾功能：血肌酐118umol/L，尿素氮10.89mmol/L。

按患者年过中旬，脾肾之气自虚，肾气化失司，清浊不分，加之脾虚失于固摄，清气下陷，故见蛋白尿。脾胃运化不利，湿浊内生，气机升降失常，湿聚成痰，血行不畅，以致瘀阻肾络。结合舌脉，本例辨证为脾肾两虚，三焦气化升降失司(以中、下二焦为主)，痰瘀内阻。故治以疏利三焦，扶正祛邪为法。方中予以仙灵脾温阳助下焦气化，覆盆子益肾涩精，助下焦泌别清浊；黄芪、苍术、薏苡仁、山药健脾化湿，调节中焦脾胃升降功能；茯苓皮开腠理，开水道，配伍连翘宣发，使邪有外达之机；地鳖虫活血逐瘀，僵蚕化痰以祛邪。药后症减，二诊加地龙干通络，加强活血化瘀之功，蝉蜕宣发上焦肺气，给邪以出路。全方调理三焦气机，扶正祛邪，切合病机，故见效明显。

[1]刘玉宁，方敬爱，陈以平.肾脏病中医三焦辨证论治的思路与方法[J].中国中西医结合肾病杂志，2016，17(05)：377-380.

[2]朱力平，杨洪涛.“肾与三焦相通”探析[J].环球中医药，2014，7(04)：282-283.

[3]黄元御.长沙药解[M].北京；学苑出版社，2011；46-47.

[4]牟 新.浅谈“中气不足，溲便为之变”和三焦的“通利水气，分别清浊”理论在临床期糖尿病肾病中治疗意义[A].中华中医药学会.“新成果·新进展·新突破”中华中医药学会2013年学术年会、第三次中华中医药科技成果论坛论文集[C].中华中医药学会：，2013：4.

[5]邹伟俊.中医肾病的三焦证治[J].天津中医学院学报，1985，(03)：7-11.

[6]汪 伟，丁 晶，段 雷.从脾胃气机升降理论论治慢性肾衰[J].吉林中医药，2013，33(09)：894-897.

[7]杨剑英，王京详.从脾升胃降理论探寻中医治疗慢性肾功能衰竭早中期的新思路[J].中国医药指南，2011，9(06)：293.

[8]谢丽萍，陈延强.运用莫若林教授“从三焦论治湿热”思想治疗难治性肾病综合征的体会[J].广西中医药，2014，37(04)：57-58.

全国名老中医药专家陈扬荣传承工作室[No.国中医药人教发(2016)42号]

1.福建中医药大学(350122)；2.福建中医药大学附属人民医院(350004)