失眠伴焦虑的中医药研究现状*

2017-01-14上海中医药大学附属市中医医院上海200071陈思翰

中医文献杂志 2017年2期

关键词：艾司失眠症针刺

上海中医药大学附属市中医医院(上海，200071) 陈思翰许红

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失眠伴焦虑的中医药研究现状*

上海中医药大学附属市中医医院(上海，200071) 陈思翰许红△

对近来失眠伴焦虑的中药治疗、针灸治疗及针药结合治疗方面的研究进展进行分类综述，并指出不足之处和发展方向。

失眠伴焦虑中医药疗法针药结合

失眠症是一种以精神、躯体、环境和药物等因素所致睡眠时间过少和睡眠质量下降为主的睡眠障碍疾病，通常失眠症的临床表现有入睡困难、睡眠不深、多梦、易惊醒、早醒、醒后不易入睡、眠睡后感到疲乏倦怠、白昼欲睡等。焦虑性失眠患者除了上述症状外，还会感到焦虑和恐惧，严重时还可影响其工作效率或社会功能[1]。若伴有焦虑症状的患者还可表现为心烦易怒、持续性不安、紧张易激、害怕、夜惊和惊恐等焦虑情绪，或伴有口干面红、易出汗、紧张型头痛、抽搐颤抖等植物神经系统症状及躯体性焦虑症状。目前现代医学在治疗失眠伴焦虑时主要以改善睡眠品质及抗焦虑治疗为主。抗焦虑治疗常见的药物主要包括三环类，如多塞平；选择性五羟色胺再摄取抑制剂，常见的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等以及五羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如文拉法辛。改善睡眠品质以苯二氮卓类药物为主，临床常见的抗焦虑药有盐酸帕罗西汀、氟哌噻吨美利曲辛等药物，但患者服用此药多产生消化系统的副作用，如食欲不佳、消化不良、腹痛腹泻、便秘或是头痛、头晕、口干、出汗等植物神经症状等。本来焦虑性失眠患者就对失眠本身或是自身情况有着过分关注的倾向，即使睡眠和焦虑状况一时获得改善，但出现药源性症状一般会令患者更加地焦虑，利弊权衡，服用上述药物进行治疗并非长远之计。

失眠伴焦虑的易感性

郝洁[2]通过组间焦虑自评量表、状态-特质焦虑问卷、抑郁自评量表测定后进行统计比较，认为失眠症常常伴随焦虑、抑郁。骆春柳[3]提出失眠是青少年较常见的健康问题，其失眠程度与年龄、抑郁、焦虑呈正向性。而且失眠、抑郁、焦虑程度皆会随着年龄增加而上升。女性失眠、焦虑和抑郁情况均较男性有更高的发生率。郝淑芹等[4]认为失眠与焦虑、抑郁相互影响，相关性显著；女性易患失眠。啜阿丹[5]认为女性、中青年及脑力劳动者更易患失眠。平素性急易怒者以及与生活因素相关的失眠患者伴有更多焦虑症状，上述因素所致焦虑症状又可进一步使失眠加重甚而进展为慢性的失眠。徐栋[6]认为，有80%的失眠患者伴随着焦虑症状，并以女性为多见，尤以中青年至中年为主。吴婷婷等[7]认为失眠与焦虑相互影响，所受教育水平越高越易失眠，身体健康水平越低患焦虑的可能性越大，不稳定作息是焦虑的影响因素。而董俊清[8]也提到当人在环境剧烈变化尚未适应时焦虑出现的几率更高。张镭潇[9]也认为失眠程度越高，焦虑情绪则越重。

中医病因病机与证候分型

《内经》中有“目不瞑”、“不得卧”等与失眠相关的词汇，《伤寒论》载有“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”的条文，在《难经》中称为“不寐”。失眠总以阴阳失调，气血失和，神上惊而不下藏故而不眠的一种病症。《张氏医通》载:“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐，是以举世用补心安神药，鲜克有效，曷知五志不伸，往往生痰聚饮。” 《不居集·上集·卷之二·心经虚分阴阳》载: “心经因使心费神，曲运神机，心血被耗，心气必亏，心包之火逆甚，则心神必不宁而荡散，心烦壮热，不寐怔忡。” 又有张景岳曰：“忿怒之不寐者，皆由内邪滞逆之扰也。”吴澄《不居集》认为：“愤怒太过，肝气上逆，内邪蕴滞，烦扰不寐。”古人早已认识到情志因素对睡眠的影响。齐向华[10]在长期临床诊治中总结了五种中医心理紊乱状态，认为失眠的产生及其病程变化与情志伏邪紧密相连，情志伏邪是七情作为内在致病因素缓伤素体，内伏于人而不速现，病累及变，若再遇一定程度的心理刺激而使情志大幅失衡则病发或令病恶。上海市中医医院名老中医王翘楚教授[11]从五脏的角度出发来思考五脏对睡眠的影响，认为失眠主要在于肝的气机功能失常，故提倡失眠当从肝论治。王老将失眠证型分为6型，分别为肝阳上亢型、肝郁瘀阻型、肝郁化火(化风)型、肝郁犯胃型、肝郁犯心型、肝亢肾虚型。徐栋[6]认为失眠患者伴有焦虑因素的中医证候大致上可分为心肝火旺、肝肾亏虚、心脾两虚以及肝郁化火，其中最为常见的证型是心肝火旺证，而且上述诸证都可有经络不通的一系列临床表现。陶彦谷等[12]通过治疗焦虑性失眠患者80例得出疏肝解郁法可以有效改善焦虑性失眠患者的失眠及其焦虑症状。

中药治疗

吉康生[13]以清·费伯雄的甲乙归藏汤加减治疗失眠伴焦虑抑郁患者300例，其中男性患者187例，女性患者113例，年龄跨度从18岁至89岁，病程最短6天，最长到3个月，法以疏肝解郁、平肝潜阳、养血安神三法同下，方药中以煅珍珠母、青龙齿或煅龙骨、柴胡、薄荷、生地、白芍、丹参、合欢皮、柏子仁、酸枣仁、远志、夜交藤、沉香为主进行加减治疗，疗效标准按照《中医病症诊断疗效标准》判断，临床痊愈131例，治疗有效147例，无效22例，总有效率为92.7%。边娜[14]等采用醒脑解郁胶囊合丹栀逍遥散在治疗肝郁脾虚、痰瘀交阻型的失眠伴焦虑66例患者进行治疗8周的随机对照比较。治疗组以醒脑解郁胶囊(郁金、石菖蒲、柴胡、合欢皮、巴戟天、丹参)合丹栀逍遥散加减治疗，痊愈8例，好转21例，无效4例，总有效率为87.88%；右佐匹克隆对照组则为睡前30分钟口服3毫克，睡眠症状改善后减为1.5毫克，痊愈6例，好转17例，无效10例，总有效率为69.70%。两组比较P<0.05。李丽娜等[15]以龙胆夜安汤(龙胆草、黄芩、合欢皮、夜交藤、生地黄、珍珠母、龙骨、牡蛎、郁金、柴胡)治疗肝郁化火失眠伴焦虑60例与艾司唑仑治疗组进行随机对照。治疗组总有效率为86.7%，艾司唑仑对照组总有效率为75.0%。P<0.05。治疗组匹兹堡睡眠质量指数和汉密尔顿焦虑量表评分同对照组的评分相比，存在显著性差异(P<0.01)。裘辉等[16]用滋肾清心安神汤(生地、熟地、柏子仁、萸肉、茯苓、知母、丹皮、黄连、酸枣仁、夜交藤。若心烦心悸，梦遗明显，可加肉桂；潮热出汗酌加龟板、地骨皮、仙灵脾或肉苁蓉；大便干燥加女贞子，知母加大用量；心情不畅加合欢皮)组和艾司唑仑组治疗阴虚火旺型的失眠伴焦虑患者60例，滋肾清心安神汤组治疗前和治疗后的汉密尔顿评分分别是17.40±1.83和7.73±2.94，随访期的汉密尔顿评分8.67±2.45，艾司唑仑组的治疗前、后及随访期的汉密尔顿评分则是16.37±1.25、11.40±1.89和15.30±1.34。两组汉密尔顿评分治疗前后P<0.05，随访期P<0.05，说明滋肾清心安神汤较艾司唑仑治疗失眠伴焦虑状态的疗效更佳。李海宏等[17]以滋阴安神汤(方组以生地、炒酸枣仁、太子参、磁石、制何首乌、麦冬、丹参、桔梗、茯苓、炒川楝子、玄参、天冬、五味子、当归、远志为主)治疗64例失眠伴焦虑患者同阿普唑仑组进行4周的随机对照比较。治疗组与对照组前后的组间焦虑自评量表、匹茨堡睡眠质量指数量表评分P<0.01；治疗组与对照组间的组间焦虑自评量表、匹茨堡睡眠质量指数量表总分P>0.05，没有统计学上的意义。提示滋阴安神汤有着相当于阿普唑仑的镇静催眠和抗焦虑作用。刘华[18]等在治疗失眠症伴焦虑患者30例，用柴芩温胆汤，取得良效，总有效率为90.0%。邝娜[19]等人亦用此方在治疗绝经前后失眠症伴焦虑患者36例，得到显著的疗效，总有效率治疗组为91.7%,艾司唑仑对照组为77.8%,P<0.05。

针灸治疗

徐玲等[20]通过以电针三阴交对焦虑模型的自然更年期大鼠进行治疗，发现电针三阴交的治疗方式具有一定的抗焦虑作用。张镭潇[9]通过针刺与安慰针刺组对失眠伴焦虑进行对照，选择针刺神门、太冲、安眠、申脉、内关、照海、合谷为主穴兼证则另外配穴，发现针刺组短期可以有效改善失眠症状和焦虑状态，但长期进行治疗则有疗效下降的趋势。金秉奭[21]以调神配穴法电针百会、神庭、印堂、安眠、神门、足三里、三阴交,以每周三次，两周为一个疗程来治疗顽固性失眠伴焦虑状态29例，同对照组电针照海、申脉、神门、印堂、四神聪、安眠28例相较，治疗组治疗后总有效率为93.10%,对照组治疗后总有效率为85.71%，二组比较P<0.05，两组治疗前两组汉密尔顿评分均值在两周内降至最低，一个月后虽有一定程度回攀,但汉密尔顿评分均值不会高于治疗一个疗程时的汉密尔顿评分均值水平。说明治疗时间越长，疗效越明显。

针药结合

梁丽俊等[22]采用疏肝清胆法治疗青年焦虑型失眠患者26例，以针刺(主穴为太冲、蠡沟、照海、内关、神门)，并服温胆汤化裁方进行治疗，与单纯使用艾司唑仑治疗的26例对照。总有效率分别为88.46%和61.54%，治疗组疗效明显优于对照组。李万婷[23]采用柴胡加龙骨牡蛎汤结合针刺治疗肝郁气滞型失眠，入组患者的临床表现有失眠多梦，入睡困难，易醒，心烦易惊等失眠伴焦虑的临床表现。治疗组33例，以柴胡加龙骨牡蛎汤结合针刺百会、四神聪、上星、合谷、太冲、神门、三阴交；对照组用地西泮治疗31例，治疗以10天为一个疗程，共4个疗程，总计治疗40天。两组比较，治疗组总有效率为85%，对照组为87%，两组P>0.05；对照组出现4例不良反应，其3例为头晕、脚软，1例记忆力下降，而治疗组无不良反应。说明二组在40天内疗效相当，但治疗组的治疗方法更适合长期治疗，保证患者的生活质量。龚瑗瑗等[24]采用风池穴注射生理盐水的方法治疗焦虑性失眠，治疗组29例，对照组(黛力新片治疗)29例，两组总有效率分别为79.3%和51.7%，两组比较P<0.05，作者认为由于风池穴为足少阳胆经所属，少阳相火当下交太阳寒水，水暖则温，阳得秘藏，故寐甘而善记，以泄风池为法，引相火下归使得阴阳交通。从西医的角度来说，风池穴下布枕大神经、枕小神经、第3颈神经，通过在风池穴注射生理盐水持续刺激神经，来达到与针刺风池穴相似的效果，调节神经功能从而治疗失眠。

中药联合中医心理干预疗法

黄祖秀等[25]通过临床观察治疗重度失眠伴发焦虑抑郁状态62例，将62例患者随机分成中药加味逍遥散联合中医心理干预的综合治疗组和艾司唑仑组。治疗组以加味逍遥散加减配合语言开导、暗示、养生等法治疗，与艾司唑仑组比较，组间焦虑自评量表和抑郁自评量表评分分别是37.47±6.25、48.26±6.88及0.35±8.41、51.39±9.27，两组比较，P<0.05，认为中医综合治疗疗效比单纯西药组疗效更佳。

讨论

通过文献来看，失眠伴焦虑是一种典型的生物-心理-社会疾病，有着诸如性别、年龄、教育水平等可能引起本病的相关因素，也有许多文献通过中医药结合心理治疗取得不错的疗效，或许这对于今后的研究方向有一定的参考价值。辨证方面，多数医家虽各有看法，但多从肝郁为主兼治他脏之法来指导临床治疗，尚缺少相关辨证对于失眠伴焦虑的治疗靶向机制的阐述，缺少实验论证。而且，目前国内关于失眠伴焦虑的大多数研究对于辨证分型、对比参照的选用、疗效评价标准等缺乏统一、规范，难以进行客观的疗效评价；不少临床研究是自拟药方、自选腧穴、理论指导等多是个人对中医基础理论的自身理解和临床经验，缺乏客观性；实验设计有所不足：比如样本量较小，没有严格执行随机对照、双盲的原则，没有反复验证实验结论，没有及时汲取国内外最新的研究资讯，选用参照物和评价标准较为陈旧等。今后的研究应当加强对最前沿的资讯进行收集，不断更新科研方法，完善实验设计；加大观察的样本量，客观执行研究原则，提高研究成果的可信度；加强对中医基础理论的现代机理和治疗方法的疗效作用机制的研究，不断精简治疗方案，最终达到提高疗效、治愈疾病的目的。中医药治疗失眠伴焦虑，值得我们进一步深入研究。

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Clinical Research Progress on TCM Treatment to Insomnia with Anxiety

CHEN Si-han, XU Hong

(Shanghai Municipal Hospital of T.C.M Affiliated to Shanghai University of TCM, Shanghai 200071, China)

The purpose of this paper is to review recent insomnia associated with anxiety of traditional Chinese medicine therapy, acupuncture and moxibustion therapy, research progress of combination of acupuncture with medicine treatment.

insomnia with anxiety; Chinese medicine treatment; acupuncture combined with medicine