健脾温肾法治疗脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征的系统评价*

吴溪玮，张 晶，汪龙德，刘俊宏，毛兰芳，杜晓娟

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)

·文献研究·

健脾温肾法治疗脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征的系统评价*

吴溪玮1，张 晶2，汪龙德2，刘俊宏2，毛兰芳1，杜晓娟1

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)

目的：以国内生物医学期刊在2015年9月前发表的有关中医药健脾温肾法治疗肠易激综合征的文献为基础，系统评价健脾温肾法治疗脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征的疗效和安全性，对比健脾温肾法与西药或其他中成药在治疗腹泻型肠易激综合征脾肾阳虚型方面的优势，为临床提供用药依据。方法：计算机辅以手工检索1997年至今在EMbase、Cochrane 图书馆、中文科技期刊全文数据库(VIP)、美国医学文摘数据库(PubMed)、万方数据库、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)发表的以健脾温肾法治疗IBS-D的随机对照试验，按循证医学系统评价方法，评价纳入研究的方法学质量，提取有效数据，采用Review Manager(RevMan 5.2)进行Meta分析。结果：最终纳入12个文献共1 078例；Meta 分析结果提示P<0.00001，I2=8%，OR=5.32，95% CI(3.69。7.68)。结论：中医药健脾温肾法治疗脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征的有效率优于西医药治疗或其他方式，具有明显的治疗优势，且副作用少；但还需质量更高的RCT进行证实。

健脾温肾法；腹泻型-肠易激综合征；脾肾阳虚型；Meta 分析

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)在全球的总体患病率高达11.2%(95%CI，9.8%～12.8%)，每年治疗IBS的相关费用约达300亿美元。在我国，近几年IBS门诊患病率为31%[1]，其中腹泻型-肠易激综合征(IBS-D)占绝大多数。肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适、伴排便习惯改变为特征的功能性胃肠病，主要临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，部分患者可伴失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状，严重影响患者的学习、工作及生活质量。该病病因多，病机复杂，反复性大，治疗棘手，其发病在工作压力大及高度紧张的人群中尤为普遍。大量临床研究均表明中医药对肠易激综合征的治疗有较理想的效果;但中医辨证缺乏统一且规范的客观指标，治疗方式又各成一家，因此，在一定程度上制约了中医药的继续发展。笔者针对该问题整理了具有较高质量的相关文献，并对其进行较为系统地分析。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象来源

选择国内生物医学期刊于2015年9月前发表的有关中医药健脾温肾法治疗肠易激综合征的临床随机对照文献，检索数据库为万方数据库、中文科技期刊全文数据库(Chongqing VIP Chinese science and technology periodical database， VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(China national knowledge infrastructure database， CNKI)等；同时补充使用互联网搜索引擎如百度、Google Scholar等，查找有关健脾温肾法治疗肠易激综合征的文献，并且对已被纳入文献中的相关参考文献进行进一步追查，以获取之前经检索但并未被发现的相关信息。

1.2 检索方法

所有检索的策略通过重复、多次检索后确定。①关键词：肠易激综合征(IBS-D)。限定：1978—2015年；人类。②关键词：健脾温肾。③关键词：中药。④关键词：中医。⑤关键词：中医药。⑥关键词：脾肾阳虚。检索策略：③or④or⑤；①and②and⑥。

在PUBMED和Cochrane library数据库，选择英文检索词：①Irritable Bowel Syndrome(IBS)；②Traditional Chinese Medicine (TCM)；③The type of the spleen kidney Yang deficiency；④The law of warm kidney and invigorate the spleen。检索策略：①and②and③and④。

1.3 病例选择标准

1.3.1 西医诊断标准

以2006年罗马Ⅲ诊断标准[2-3]为主要参照依据，制订肠易激综合征的诊断标准。⑴于近3个月期间，每个月有3 d或3 d以上发生反复发作性的腹部不适或疼痛症状，且具有以下3个症状中的2项或者2项以上者：①排便之后不适症状有所改善；②伴有排便频率次数的变化；③伴有排出粪便性状(外观)的变化。⑵下述症状可支持IBS-D的诊断：①每日排便在3次以上；②松散便或稀水便；③排便急迫感或感觉排便不尽；④排出黏液；⑤腹胀。

1.3.2 中医诊断标准

按照《肠易激综合征中医诊疗共识意见》[4]中腹泻型-肠易激综合征脾肾阳虚型的诊断标准。主症：①晨起腹痛即泻；②腹部冷痛，得温痛减；③形寒肢冷。次症：①腰膝酸软；②不思饮食；③舌淡胖，苔白滑；④脉沉细。主症必备，再加2项以上次症，即可诊断。

1.4 试验病例标准

1.4.1 纳入病例标准

①纳入病例皆为诊断明确的单纯腹泻型肠易激综合征 ，以2006年罗马Ⅲ标准为主要西医诊断依据，选择临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。②对照组采用西医药或其他方式治疗，治疗组采用中医药和健脾温肾法治疗。健脾温肾治疗法的界定为：在文章中明确指出以健脾温肾法为治疗方法，处方中的主要以健脾温肾药物为主。③组间有可比性，且均衡性好。④疗效的判断标准规范。

1.4.2 排除病例标准

①诊断为肠易激综合征，但包含便秘型或便秘与腹泻交替型。②采用了不规范的疗效判断标准。③没有明确提出采用健脾温肾疗法为其治疗的主要治疗方法，或者没有公布具体治疗结果。④对照组未进行设立。⑤非临床试验研究，如药理学、动物实验类、综述类、专门的不良反应报道及药代动力学等。

1.5 文献质量评价

对已纳入文献研究的方法学质量采用改良后的Jadad量表进行评分[5]，具体评分标准见表1。RCT总分为l～7分，低质量介于1～3分，高质量介于4～7分。

表1 改良后的Jadad量表评分标准

1.6 统计学方法

采用统计学软件Review Manager(RevMan 5.2)，以优势比(odds ratio，OR)及95%可信区间(Confidence Interval，CI)作为效应尺度指标。采用统计学异质性检验(Test for heterogeneity)，即P≥0.10、I2<50%时，以固定效应模型(fixed effects model)进行Meta分析；P≤0.10、I2>50%时，以随机效应模型(random effects model)进行Meta分析。P<0.05表示差别有统计学意义。

敏感性分析：对该研究的合并效应量的影响程度进行分析。

发表性偏倚的分析：通过绘制漏斗图，对所收集的临床研究试验资料的分布形态进行分析，进一步判断其是否存在发表性偏倚。

2 研究结果

2.1 文献质量

按照以上检索策略，共检出文献1 730篇，相关英文文献未检出。通过排除，最终纳入12篇[6-17]临床随机对照试验(RCT)，均在中国开展。12项相关研究均有国际公认的明确诊断标准和疗效判定标准，共记录1 078例患者。每一篇文献的质量均运用改良后的Jadad量表评分标准进行评分，其中 8篇文献为4分，2篇文献为5分，2篇文献为6分。改良Jadad评分和文献情况见下表2。

表2 文献情况及Jadad评分

2.2 临床疗效

治疗组和对照组的总例数、有效例数在12篇文献中均有所提及，根据相关结果显示的森林图，合并治疗组与对照组治疗IBS-D的有效率分别为533/575(92.70%)、352/503(69.98%)。异质性检验结果示：χ2=11.91，P=0.37，I2= 8%。因被纳入文献异质性不明显，故在分析时可选择运用固定效应模型(Fixed effect model)。合并效应量OR为5.32，z=8.93，95%可信区间为[3.69，7.68]，P<0.000 01，差别具有统计学意义。此说明：两组治疗后均较治疗前差别有统计学意义，且治疗组采用健脾温肾法的疗效优于对照组。具体见图1。

图1 治疗组与对照组疗效Meta分析森林图

2.3 不良反应

纳入12篇研究文献中，均未报道不良反应。

2.4 发表性偏倚分析

根据被纳入文献中的相关数据制成漏斗图，横坐标为优势比OR值，纵坐标为各研究中的OR对数值的标准误SE(log[OR])，见图2。结果提示：图形散点分布并非呈左右对称，考虑有发表性偏倚等因素。

图2 漏斗图

3 讨 论

中医学中并无肠易激综合征之病名，根据该病腹胀、腹痛、腹泻等临床表现，可将其归为“下利”“腹痛”“泄泻”“飧泄”“郁证”等范畴。中医学认为：该病病位在脾、胃、大肠，多由饮食失节、外邪侵袭、脏腑虚弱、七情不和所致，主要由食滞脾胃产生内湿之邪，加之外来诸多邪气兼夹，导致水谷不化、气机不利。病机主要为脾胃运化失常，转运无力或不能运化水谷精微，湿邪阻遏中焦，大肠传导失司，日久损及肝、肾，肝气不疏则横逆犯脾，使脾虚更甚，形成肝、脾、胃、肾诸脏功能失调；又因肾为先天之本，脾乃后天之本，两者相互为用，命门之火温煦脾土之阳，脾土之精气滋养先天之肾，脾虚久泻容易导致命门火衰，肾阳亏虚，反过来不能温煦脾土，使脾阳亏虚，水湿难以运化，进一步加重脾虚泄泻。因此，该病病久则多表现为脾肾阳虚证型。治疗宜采用健脾温肾法，可温补脾肾之阳气，以先天生后天，后天养先天，暖脾助阳以腐熟运化水谷，同时能够资助先天肾中阳气，补命门之火，固涩止泻，振奋脾阳。

本研究通过对比12篇临床随机对照试验(RCT)关于健脾温肾法治疗IBS-D的治疗效果，结果显示：健脾温肾法治疗IBS-D的有效率在症状、体征方面明显优于对照组，且具有明显的临床治疗优势。在12篇研究文献[6-17]中均无对不良反应的报道，有10篇文献[6-10，12-14，16，17]未提及随访，2篇文献[11，15]提及有失访情况。因此，本研究虽然研究了健脾温肾法治疗腹泻型-肠易激综合征的临床症状、体征，证实了治疗组疗效明显优于对照组，且具有丰富的现代药理学研究支持；但是，由于被纳入的文献质量不是很高，存在着较大的偏倚风险，加之该病为慢性、易复发的疾病，如果缺少长期随访，则不可全面评价健脾温肾法的安全性和远期疗效，指标的效力不能确定，使其对健脾温肾法治疗腹泻型肠易激综合征的临床指导意义受到限制。

此外，目前有关于健脾温肾法治疗IBS-D的临床随机对照研究，被纳入研究的文献因其样本量较小，检验效能较低。在12篇研究文献中，均没有提及盲法的运用情况。纳入文献在临床随机方法上，有9篇文献[7-12，14，15，17]提及了随机字样，使用随机数字表法的有2篇文献[13，16]，未提及随机方法的有1篇文献[6]。在随访率的报道等方面，均存在一定的缺陷。纳入的研究文献大多数使用临床症状和体征等综合性指标，以治愈、显效、有效、无效的4级判断标准来进行判定，并不是完全统一的。症状改善属于主观性结局指标，没有通过症状量表进行测定。

本研究选用Meta分析方法，纳入12个RCT，研究质量参差不齐，相关文献总体样本较小，健脾温肾法治疗IBS-D的临床RCT研究文章稍欠缺，对健脾温肾法治疗腹泻型-肠易激综合征有效率的评价有很大影响。被纳入文献的纳入标准虽然都很明确，而且组间基线特征及基础干预措施具有可比性，但在控制偏倚的方法学质量上仍然不是很高。12篇文献随机分配方案的隐藏没有实施，且其随机分组方案并不十分明确，因此，存在一定可能的选择性偏倚；被纳入的研究文献都没有对盲法进行使用，存在较大的实施性偏倚。除此之外，本研究中评估疗效的方式大多为患者的主观自觉不适症状，所以总有效率这一结局指标是一个受主观因素影响较大的结果，但是使用盲法则能够在一定程度上降低主观指标的测量偏倚。笔者认为，今后的临床试验应特别强调以下4个方面：①清楚描述试验中病例退出和失访的情况；②详细报道随机分配序列的产生与隐藏采用随机方案；③采用盲法与安慰剂和模拟剂对照；④报道长期随访的重要。

近年来，在临床运用健脾温肾法治疗腹泻型肠易激综合征的相关文献数量逐渐增多。经过本研究系统评价，能够在一定程度上证明中医健脾温肾法治疗腹泻型肠易激综合征具有有效性。但是，在总体上来看纳入的文献仍存在一定的问题，如在临床研究设计、实施等方面，影响着其研究结果的可靠性、真实性。因此，今后在中医临床研究的发展过程中，应严格谨慎地遵循循证医学的相关要求，积极采用合理化、科学化、具有可行性的研究方案，尤其对于临床研究进行大样本、多中心的设计，从而提高在临床上预防、诊治疾病的水平。

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(编辑 颜 冬)

1001-6910(2017)02-0062-05

R574

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.28

张晶，副主任医师，硕士，17181871@qq.com

国家自然基金项目(81660773)

2016-11-10；

2016-12-27