常克教授运用“清热运脾”治疗小儿脾系疾病举隅

韩姗姗， 常克

常克教授运用“清热运脾”治疗小儿脾系疾病举隅

韩姗姗， 常克

小儿“脾常不足”，加之外邪、食积化热伤脾，气郁痰凝血瘀郁热蕴脾，可致口疮、厌食、泄泻、积滞、呕吐等一系列脾系疾病，常克教授在辨证论治的基础上采取“同病异治”“异病同治”，运用“清热运脾”之法治疗小儿常见疾病常收到较好的效果。治疗中尤重视：(1)注意清散脾胃伏火；(2)善于调畅脾胃气机，以恢复脾胃功能；(3)脾喜燥勿湿，善用除湿之法。

脾系疾病； 清热运脾； 儿童

由于小儿消化系统发育尚未成熟，肠黏膜的免疫防御及口服耐受机制不够完善，快速的生长发育需要相对较多的营养物质同时又加重了胃肠道的负担，因此口疮、厌食、泄泻、积滞、呕吐等消化系统疾病在儿科的发病率仅次于肺系疾病位居第二[1]。其中，我国每年发生感染性腹泻约8.36亿人次，0～14岁儿童6.78亿人次，严重影响儿童健康[2-3]。西医对于此类疾病往往以抗菌及对症、营养支持治疗为主，对于急性期效果明显，而对慢性的功能性疾病则收效甚微。中医儿科江育仁前辈认为“脾健不在补贵在运”[4]，传统的运脾治法有燥湿助运、理气助运、消食助运、温运脾阳，小儿由于“脾常不足”，加之外邪、食积化热伤脾，气郁痰凝血瘀郁热蕴脾。常克教授结合患儿自身体质特点采取“异病同治”“同病异治”的“清热运脾”疗法贯穿始终，效果颇为理想。具体表现为：(1)注意清散脾胃伏火；(2)善于调畅脾胃气机，以恢复脾胃功能；(3)脾喜燥勿湿，善用除湿之法。

1 中医病因病机

1.1 伏邪扰脾 小儿脏腑娇嫩，肌肤薄弱，卫外不固，冷暖不知自调，易为外邪侵袭而发病。风热乘脾卫外不固，调户失宜易致外感，风热之邪可挟毒夹湿，侵袭肺卫，化热化火，内乘心脾，火热循经上炎，熏灼口舌则生口疮。

1.2 心脾积热 喂养不当，妄加肥甘厚味，脾胃蕴热；或护理不当，口腔不洁，则秽毒之邪乘虚而入，内外合邪，热毒蕴积心脾。

1.3 食积化热伤脾 小儿脾常不足，运化力弱，易因喂养不当，饮食失节或不洁，过食生冷瓜果、污染食品或难以消化之食物，损伤脾胃，且小儿生长发育迅速，脾为后天之本，气血生化之源，需为小儿提供充足的营养，小儿脾胃的功能状态与小儿快速生长发育的需求常常不相适应，可出现受纳、腐熟、精微转输等方面的异常而致泄泻、积滞，食停中焦，气机壅塞不通尚可化热而出现口臭、苔黄腻、大便干黄等。

1.4 湿阻酿热熏脾 风寒暑湿热邪常与湿邪相合致泄，因脾喜燥恶湿，湿困脾阳，运化失职，湿盛则濡泄。长夏多湿，故夏秋多见外感湿热泄泻。或嗜食辛辣炙煿肥甘厚腻，酿生湿热，蕴结脾胃。

1.5 气郁化火郁脾 较大儿童若所欲不遂，情志失和，或遭受打骂，郁怒忧虑，均可致肝气郁结，横逆犯脾胃，脾胃升降失常，气逆于上而呕吐。亦可因肝胆郁热，热邪犯脾胃，致突发呕吐。

1.6 脾虚夹积化热 胃主受纳，脾主运化，两者相辅相成，共同完成饮食物的消化吸收。若先天脾禀不足，后天失于调养；或因患他病，损伤脾胃；或因病而过用寒凉攻伐之品，脾胃受损，所进饮食不能运化，则停聚为积，积久化热。

2 治疗

临床上，常克教授认为，实邪犯脾较多，所以治疗上尤当注意祛邪为主，后期脾胃功能易受影响，当注意运脾，不应盲目补脾健脾。常克教授认为，对于脾胃有伏火，火邪上灼表现为口疮、口臭、苔厚等的患儿可运用清散脾胃伏火之法，清以祛除脾胃本部之热邪，散则可有效利用药物的归经和升降出入之性以使邪从上出或邪从下除。热得以清且邪有出路，则脾胃功能自健。

另外，脾主升清，胃主降浊，二者协调方能使得气机升降有序，机能调畅。若饮食不节则尤易损伤脾胃，胃不得降，脾散精受阻，则易出现呕吐、积滞或飧泻等一系列消化道症状，治疗上当尤注意调畅脾胃气机，除消积外还应注重运脾，积滞得除，脾运得健，则气机自然易于恢复正常。

此外，脾喜燥恶湿，湿邪尤易困脾，脾困则升清不能，精微不布，出现泄泻，湿邪还易与热、寒、火胶着，合而为邪，故祛湿为治疗小儿脾系疾病中的重要一环，无论以何种治疗方案为主，均需配以除湿。

3 治疗举隅

3.1 口疮 口疮是一种婴幼儿多见的口腔疾病，临床以口颊、唇舌、齿龈、上颚等处出现黄白色溃疡，伴有烧灼疼痛感，遇苦、酸、辣、咸味道食物刺激时，疼痛感加剧，西医学中称之为口腔溃疡[5]。小儿因其体质柔弱，免疫力低下，常患此病，且极易复发[6]。针对不同的发病原因，西医在临床常规治疗方面多选用抗菌消炎类、皮质激素类或止痛类药物，如口服维生素、核黄素或外敷碘甘油、醋酸地塞米松粘贴片等。近年来一些免疫调节类或抗病毒类新型药物如思密达、重组人表皮生长因子、脾氨肽和开塞露合剂等新药逐渐应用到该病临床和研究领域[7]。中医则根据四诊合参结合患儿体质辨证施治，也取得了良好的治疗效果。

患儿，男，3岁4个月，以“发现上颚、齿龈米粒样白色溃疡2天”为代主诉就诊，刻下症见患儿上颚、齿龈多处溃疡，周围黏膜红赤较甚，烦躁，流涎，疼痛剧烈，面赤唇干红，喜冷饮，有口臭，大便干，2～3日1次，舌红苔黄腻，脉数。辨证：心脾积热，舌为心之苗，心经热甚则烦躁，小便短；口为脾之窍，脾经热甚，火热循经上炎则口干口臭，大便秘结。治疗：清热泻脾。予清热泻脾散加减，黄芩、栀子清心经热；黄连、石膏泄脾经热，生地、赤芍清热养阴凉血，灯心草清热降火，导热下行；加大黄通腑泄热，玄参养阴生津。

按：本病为脾胃之火循经上灼口腔，治疗当清散脾胃伏火，临床常用清热泻脾散或泻黄散治疗此证。清热泻脾散除清本经热外，常用利二便之法使热邪得下；泻黄散则由藿香、栀子、石膏、甘草、防风组成，可通过将热邪利用防风、藿香的轻清之性向上宣发于外。若热邪较轻，可用其中一种，若热邪较重则可二者合用，相得益彰。

3.2 泄泻 泄泻是婴幼儿最常见的疾病之一，是由多种病因引起的以大便次数增多和性状变稀为特点的疾病。西医主要分为感染性和非感染性腹泻两大类，治疗主要以微生态制剂、肠黏膜保护剂、液体疗法为主，细菌感染明确者可适当运用抗生素[8]。然而在西医治疗中，存在不合理应用抗生素和过度静脉补液等问题，氨苄西林和复方新诺明已经不适合临床治疗细菌感染性腹泻[9]。北京儿童医院回顾性分析该院近10年细菌性腹泻病原变迁及耐药情况发现，肠道细菌对青霉素类和磺胺类耐药超过50%，而对亚胺培南、第三代头孢菌素、喹诺酮的耐药分别为0、5.9%～62.5%、13.0%～24.2%[10]。中医对于泄泻则有自己独特的见解，认为“无湿不成泻”，“泄泻之本，无不由于脾胃”，以运脾化湿为基本法则。

患儿，男，4岁2个月，以“蛋花汤样便1天，偶诉腹痛”为代主诉就诊，刻下症见：大便如蛋花汤样，每日8次，气味臭，偶诉腹痛，烦躁喜哭，哭时有泪，纳差，小便短，舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证：湿热泄泻，有热则大便臭秽，舌红苔黄；湿则便稀，尿短，苔腻。治宜清肠解热，化湿运脾止泻。以桂苓甘露饮加减，茯苓、泽泻、猪苓健脾化湿利水，白术、肉桂温阳化气助运，石膏、寒水石、滑石清热利湿，甘草调和诸药。亦注意发现哭则无泪、烦躁不安、口渴难耐时应立即前往医院补液治疗。

按：临床常克教授对于治疗泄泻之湿热证型，除去清肠化热外，尤其还特别注意除湿运脾以尽早恢复脾胃的正常功能。脾喜燥恶湿，脾主升清，但若湿邪困脾，脾气不升反降，仍生飧泻。肠热得除，脾湿以祛，病理产物消除后脾多能恢复正常运化功能。但小儿脾常虚，亦不像大人功能恢复较快，所以湿热得消后还不忘加上健脾助运的药物，以加快病情的恢复。近现代中医儿科医家治疗小儿腹泻均不忘配伍经方五苓散或自拟三白散加减，均取得良好效果[11-12]。

此外，清热运脾不仅适用于小儿脾系疾病，常克教授在临床实践中还注意辨病辨证相结合，对于临床常见的鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、紫癜等疾病有脾热相关表现者，也采取此法，治疗效果颇为满意。

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[12]梁姗姗,孙丽平.中医药治疗小儿泄泻(脾虚泻)经验分析[J].中国中西医结合儿科学,2015,7(5):504-505.

(本文编辑：刘颖)

Professor Chang Ke's experience in treating children with spleen diseases by “Cleaning away heat and promoting transportation of spleen”

HANShanshan，CHANGKe.

ChengduUniversityofTCM，Chengdu610075，China

There is always deficiency in spleen in children, and because of exterior evil，heat produced by accumulated food, qi depression, sputum coagulation, blood stasis and accumulated heat，spleen was damaged, resulting in such spleen diseases as aptha, anorexia, diarrhea, indigestion and vomiting. Professor Chang Ke was able to treat some common spleen diseases in pediatrics effectively by "Clearing away heat and promoting transportation of spleen", based on the principles of "different disease, the same treatment" and "the same disease, different treatment". Special attention should be paid to three aspects in the treatment process:(1)clearing away heat from spleen and stomach;(2)regulating qi of spleen and stomach to recover function;(3)removing dampness as spleen likes dry environment rather than dampness.

Spleen diseases； Clearing away heat and promoting transportation of spleen； Children

610075成都，成都中医药大学2016级中医儿科专业研究生(韩姗姗)；成都中医药大学附属医院儿科(常克)

韩姗姗(1988-)，女，成都中医药大学2016级博士研究生在读。研究方向：小儿肾病、呼吸及脾系疾病的中医药治疗

常克，E-mail：changke777@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.023

R272.4

A

1674-3865(2017)04-0345-03

2016-10-12)

临证心得