226例胸腔积液患儿病因及临床特点分析

李林瑞， 杨敏， 陈艳萍

226例胸腔积液患儿病因及临床特点分析

李林瑞， 杨敏， 陈艳萍

目的 探讨分析226例胸腔积液患儿的病因及临床特点，为临床诊治儿童胸腔积液提供依据。方法 分析2013年1月至2014年1月湖南省儿童医院收治的226例胸腔积液患儿的临床资料(症状、体征、影像学检查、胸腔积液生化检测)。结果 (1)感染性因素居首位，感染性胸腔积液209例(92.5%，209/226)，临床考虑细菌感染性胸腔积液172例(76.1%)，其中第一诊断为重症肺炎的48例(22.9%)，麻疹并肺炎者3例(1.4%)；支原体感染72例(31.8%)；非感染因素17例(7.5%)。(2)50例做胸腔穿刺抽液检查，符合渗出性改变的48例，漏出性改变的2例。(3)痰培养阳性者有75例(33.2%)。(4)同一病因所致胸腔积液不同年龄段有所不同，支原体感染在<3岁以下者明显少于≥3岁患儿，结核感染所致者均在7岁以上，≤3岁组患儿在支原体感染患儿中占比较既往研究高；(5)平均住院时间16 d。结论 儿童胸腔积液病因中感染性因素占首位；同一病因所致胸腔积液在不同年龄段有所不同，≤3岁患儿在支原体感染患儿中占比较既往研究高；胸腔积液患儿住院时间均较长。

胸腔积液； 病因； 肺炎支原体； 感染； 儿童

小儿胸腔积液的病因很多，且临床表现各异，随着医技检查普遍应用，儿童胸腔积液可以较早被发现，但对其病因明确需要结合临床考虑，尽早明确病因，对后续治疗是很有帮助的。近年来，随着抗生素的应用及卡介苗的接种，儿童胸腔积液病因及特点发生了一定的变化，本研究分析了本院2013年1月至2014年1月收治的226例经放射学或B超诊断为胸腔积液患儿的病因及临床特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月至2014年1月湖南省儿童医院儿科收治住院且病例资料完整的胸腔积液患儿226例，其中男150例，女76例，男女比例为1.97∶1；年龄1个月至14岁，其中<3岁112例，3～7岁59例,>7岁55例。

1.2 临床症状 发热186例(82.3%)，咳嗽咳痰175例(77.4%)，胸痛26例(11.5%)，气促52例(23%，包括第一诊断为重症肺炎者48例及胸腔积液者4例)。体征：双肺呼吸音明显不对称36例(15.9%)，三凹征阳性52例(23%)，湿啰音160例(70.8%)，干啰音54例(23.9%)，双肺呼吸音明显不对称者36例。患儿患侧胸部叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。

1.3 辅助检查 (1)影像学检查：胸部X线检查诊断为胸腔积液206例(91.1%)，B超检查诊断为胸腔积液20例(8.9%)；左侧胸腔积液87例(38.5%)，右侧胸腔积液96例(42.5%)，双侧胸腔积液43例(19.0%)。(2)胸腔穿刺取样：50例做胸腔穿刺抽液检查。按Light标准：①胸腔积液蛋白与血清蛋白之比值>0.5；②胸腔积液乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)与血清LDH的比值>0.6；③胸腔积液LDH>正常血液LDH的2/3上限。符合以上1个或1个以上标准的为渗出液。渗出液共计48例，漏出液2例。渗出液中白细胞分类计数中单核细胞为主19例，多核细胞为主29例。

1.4 统计学方法 用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，多组计数资料两两比较采用χ2分割法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痰培养结果 痰培养阳性者75例(33.2%)，其中肺炎链球菌24例，肺炎克雷伯菌12例，缓症链球菌5例，溶血葡萄球菌7例，表皮葡萄球菌5例，金黄色葡萄球菌3例，鲍曼不动杆菌8例，铜绿假单胞菌3例，肠屎球菌2例，真菌10例，脑膜炎脓毒性伊丽莎白菌2例。

2.2 积液成因 226例胸腔积液患儿中感染性因素居首位，感染性胸腔积液209例(92.5%)，临床考虑细菌感染性胸腔积液172例(76.1%)，其中第一诊断为重症肺炎48例(22.9%)，麻疹并肺炎者3例(1.4%)，支原体感染72例(31.8%)；结核感染4例(1.9%)；肺吸虫感染2例(0.4%)；考虑其他主要疾病合并感染性胸腔积液者为31例(13.7%)(例如先天性食道闭锁患儿2例合并有肺炎)。非感染因素17例(7.5%)，其中白血病7例(3.1%)，骶尾部恶性肿瘤1例(0.4%)，诊断腹部肿物2例(1%)，川崎病2例(1%)，尿毒症1例(0.4%)，肾病综合征3例(1.3%)，重度营养不良1例(0.4%)。

2.3 治疗及转归 临床结合实验室检查考虑感染性胸腔积液者予积极抗感染治疗。对于第一诊断为重症肺炎、胸腔积液为化脓性的患儿，给予广谱抗菌药亚胺培南联合替考拉宁进行治疗，其中麻疹合并重症肺炎患儿给予静脉注射丙种球蛋白以中和病毒、增强免疫功能。其他胸腔积液根据病原学特点针对性选用头孢二、三代或者大环内酯类药物进行治疗；确诊为结核性或肺吸虫性胸腔积液者转至相应传染病专科医院继续治疗；对中、大量胸腔积液者行穿刺放液，其中迅速形成脓胸者有3例(2例痰培养为金黄色葡萄球菌，1例为溶血葡萄球菌)，1例金黄色葡萄球菌性脓胸在心胸外科行开胸清理术。继发于主要疾病的胸腔积液积极治疗原发病，同时给予相应的辅助支持治疗。226例胸腔积液患儿中治愈78例，好转135例，未愈12例，死亡1例(为重症肺炎，后发展为嗜血细胞综合征)。平均住院时间为16 d(在计算平均住院日时，剔除了住院时长1 d者4例以及2例>100 d者)。

2.4 胸腔积液成因及其与年龄的关系 在感染性胸腔积液患儿中，细菌感染者172例(76.1%)，肺炎链球菌为最常见病原菌；支原体感染者72例(31.8%)，且年龄3岁以下者明显少于3岁以上患儿；结核感染者均在7岁以上。见表1。

表1 不同年龄组感染性胸腔积液病原体比较(n)

表1可知，各年龄段患儿细菌性胸腔积液例数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中<3岁患儿细菌性胸腔积液数较之3～7岁及>7岁患儿高，差异有统计学意义(χ2=18.45,33.27，P<0.017)；3～7岁及>7岁患儿细菌性胸腔积液数比较差异无统计学意义(P>0.017)。各年龄段患儿支原体、结核、混合感染胸腔积液例数比较，差异均无统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

胸腔积液是胸膜疾病最常见的一种临床表现。在成人，结核、肿瘤是胸腔积液的最常见病因[1-2]。在儿童胸腔积液病因中，感染因素居首位[3]。在本研究中，感染性胸腔积液占比92.4%，其中细菌性感染最常见，其次为肺炎支原体和结核感染。

在本组资料中，感染性胸腔积液209例(92.4%)，临床考虑细菌感染性胸腔积液172例(76.1%)，其中第一诊断为重症肺炎的48例(21.2%)，提示在合并胸腔积液的肺炎患儿中，出现合并症患儿较多见。226例胸腔积液患儿中50例行胸腔积液检查，符合渗出性改变的48例，白细胞中单核细胞为主19例，多核细胞为主29例，漏出性改变的2例。病因中，结核感染仅4例，提示化脓性感染患儿亦有部分细胞分类为单核细胞为主；痰培养阳性者有75例(33.2%)，在胸腔积液患儿中，痰培养阳性率不高，研究发现引起肺炎旁胸腔积液的常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌B型、肺炎支原体、铜绿假单胞菌及其他链球菌[4]，与上述结果基本一致，病原菌中肺炎链球菌仍为最常见。<3岁组患儿中细菌性胸腔积液例数较之3～7岁及>7岁组高，差异显著。在对不同组的细菌性胸腔积液的症状表现总结中，发现<3岁组患儿发热病例较多，咳痰较少。最终迅速形成脓胸者有3例，均为3～7岁组，其中2例痰培养为金黄色葡萄球菌，1例为溶血葡萄球菌，1例金黄色葡萄球菌性脓胸在心胸外科予行开胸清理术，迅速形成脓胸患儿年龄偏大，考虑与患儿免疫较婴幼儿相对完善，可产生较强免疫反应从而迅速形成脓液包裹有关。在对细菌性胸腔积液治疗中，积极抗生素治疗大都可达到较好疗效。

在本研究支原体感染患儿中，<3岁组患儿占比29.6%，较之2007年夏万敏等[5]研究中占比11%及2011年徐丽丹等[6]研究中占比17%均有升高。提示支原体感染在<3岁患儿中较往年更常见。支原体感染引起重症肺炎也是越来越常见。赵顺英等[7]报道儿童重症支原体肺炎11例合并中至大量胸腔积液占4例，Chiou等[8]报告l例6岁女孩重症MP肺部感染，高热，病情进展迅速，短时间内肺部大面积受累、呼吸衰竭。支原体感染混合细菌感染也不少见。Ferwerda等[9]报道，混合其他病原感染者达50%，可以是病毒、细菌(尤其肺炎链球菌、流感嗜血杆菌)和肺炎衣原体、嗜肺军团菌等。在本研究资料中，混合感染(多为细菌及支原体感染混合)患儿占38例，支原体感染患儿可同时存在细菌感染，故胸腔积液亦可同时由该两种病原体导致。

研究中发现结核感染合并胸腔积液患儿均在7岁以上，且均表现为急性起病，均为单侧胸腔积液，临床发现，患儿体型偏瘦，且用抗生素治疗过程中，高热起病患儿体温可降为低热，甚至体温稳定，提示合并细菌感染。临床表现最初与细菌感染无异，但患儿一般情况较好，咳嗽不剧烈。不一定有明确结核接触史。由于痰涂片阳性率太低，我国2000年儿童涂阳与菌阳患者不足6万，即大部分结核病患儿为结核杆菌痰培养阴性(菌阴)患者[10]。本研究中，本院(非结核病专科医院)对于临床疑似结核感染患儿未予行痰涂片检查，卡介菌皮试检查有一定的辅助意义，近年来，结核感染T细胞检测(T-SPOT．TB试验)技术在结核分枝杆菌感染诊断方面被证明具有较高的敏感度和特异度[11-12]，且此项技术于2006年通过了英国国家临床最优化研究所(national institute of clinical excellence，NICE)认证。本研究中，均参考了该项检查进行协助诊断结核感染。同时，对于临床考虑疑似结核感染患儿，转至相应传染病专科医院继续进一步诊断及治疗。

本研究中，其他较少见病因，感染性胸腔积液患儿中，合并麻疹病毒感染3例(1.3%)，肺吸虫病致胸腔积液者2例(1%)，考虑其他主要疾病合并感染性胸腔积液者为31例(13.7%)(例如先天性食道闭锁患儿2例合并有肺炎)。非感染因素17例(7.5%)，其中白血病7例(3.1%)，川崎病2例(1%)，据报道，仅15%川崎病患儿有胸片异常，其中仅16%有胸腔积液[13]。以上病因均应引起高度重视。

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(本文编辑：吴迪)

Analysis of the etiology and clinical characteristics of pleural effusion in 226 children

LILinrui，YANGMin，CHENYanping.

TheSecondRespiratoryDepartmentofHunanChildren'sHospital,Changsha410007,China

Objective To explore the etiology and clinical characteristics of pleural effusion in 226 children and to provide evidence for its clinical treatment.Methods The clinical data of 226 children with pleural effusion who were treated in Hunan Children's Hospital from Jan. 2013 to Jan. 2014 were including symptoms, signs, imaging examinations, and biochemical tests of pleural effusion.Results (1)Infectious factors ranked the first; there were 209 cases(92.5%,209/226) of infectious pleural effusion, and 172 cases were clinically considered as bacterial pleural effusion, of which the first diagnosis was severe pneumonia in 48 cases(22.9%), and measles with pneumonia in 3 cases(1.4%); there were 72 cases of Mycoplasma pneumniae infection(31.8%); 17 cases were irrelevant to infectious factors(7.5%).(2)Thoracentesis was performed in 50 cases, and 48 cases were in accordance with exudative change, 2 cases with leaking change.(3)There were 75 cases(33.2%) of positive phlegm culture.(4)Mycoplasma pneumoniae infection was obviously fewer in children under 3 than in those at or over 3 years old; tuberculous infection was only in the children over 7; the children at or under 3 years old accounted for higher proportion than before in Mycoplasma pneumonia infection.(5)Average hospital stay was 16d.Conclusion Infectious factors ranks the first in the causes of pleural effusion; the number of children with pleural effusion resulting from the same cause is different in different age groups, and the children at or under 3 years old account for higher proportion than before in Mycoplasma pneumoniae infection. The hospital stay of children with pleural effusion is comparatively long.

Pleural effusion; Etiology; Mycoplasma pneumoniae; Infection; Children

410007 长沙，湖南省儿童医院呼吸二科

李林瑞(1983-)，女，医学硕士，主治医师。研究方向：小儿呼吸系统疾病的诊治

李林瑞，E-mail：3382549289@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.019

R725.6

A

1674-3865(2017)04-0333-04

2016-12-19)

临床研究