纤维支气管镜在儿童难治性喘息中的应用

孟燕妮， 陈艳萍， 李秀龙

纤维支气管镜在儿童难治性喘息中的应用

孟燕妮， 陈艳萍， 李秀龙

目的 对82例难治性喘息患儿行纤维支气管镜检查，以积极寻求其病因诊断。方法 选取2013年11月至2016年1月在湖南省儿童医院因难治性喘息而行纤维支气管镜检查的82例患儿为研究对象，分析其纤维支气管镜检结果、病原学结果及并发症。结果 82例患儿经纤维支气管镜检查发现，呼吸道异常包括喉软骨软化30例，会厌囊肿3例，声门下不规则瘢痕形成和声门闭合不全2例，先天性喉蹼1例、声门下新生物1例。气管-支气管异常包括气管软化26例，气管上段乳头状瘤1例，气管和局部支气管狭窄23例，气管、支气管异物15例；气管性支气管3例，支气管桥2例；气管食管瘘1例。78例患儿行纤维支气管镜获取肺泡灌洗液并送培养，细菌培养阳性27例(34.6%)，真菌培养阳性11例(14.1%)。纤维支气管镜检查最常见的并发症是低氧血症、心率一过性下降，5例患儿出现术后发热。结论 纤维支气管镜检查对于寻求难治性喘息患儿的病因有重要的意义。

难治性喘息； 纤维支气管镜； 儿童

喘息是婴幼儿最常见的呼吸道症状之一，反复或持续喘息且常规抗哮喘治疗效果不明显，是医生所面临的一大难题。随着纤维支气管镜在儿科临床日益发展及普及，使呼吸道疾病的诊治更加精准，对难治性喘息的病因诊断也逐步提高，本研究总结了2013年以来因反复喘息经纤维支气管镜检查的患儿82例病例资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年11月至2016年1月在湖南省儿童医院呼吸二科收治门诊和住院的因难治性喘息而行纤维支气管镜检查的82例患儿为研究对象，其中男48例，女34例；年龄48 d至3岁55例，>3～15岁27例。所有患儿在纤维支气管镜检查前均行胸部CT检测，其中有斑片状影38例(46.3%)，有肺实变或肺不张21例(25.6%)，有马赛克灌注征16例(19.5%)，提示支气管炎症改变7例(8.5%)。

1.2 诊断标准 持续喘息≥4周且经抗感染、β2受体激动剂及激素等治疗效果不佳，症状缓解不超过3 d。

1.3 纳入标准 (1)喘息原因不明；(2)行纤维支气管镜检查；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)多脏器衰竭、生命体征不稳定者如休克、心力衰竭、严重高血压、心律紊乱者；(2)近期有大咯血者(最近1周内)；(3)伴出血、凝血功能障碍者。

1.5 方法 奥林巴斯BFXP-60外径2.8 mm和BF3C-40外径3.6 mm纤维支气管镜，根据患儿年龄、体质量选用不同型号的纤维支气管镜。术前常规检查血常规、心电图、凝血功能、输血前全套、胸部CT检测。检查者由经过专业培训经验丰富的呼吸科医师完成。术前6 h禁食禁饮，术前30 min肌内注射阿托品0.01 mg/kg，静脉滴注咪达唑仑0.15 mg/kg。用1%利多卡因在鼻腔和咽喉部喷雾作局部表面麻醉。纤维支气管镜进入声门后，气管内滴入1%利多卡因0.5～1.0 mL局部麻醉。依次观察咽喉、气管、支气管情况，重点观察胸片和/或胸部CT所示病变部位。如有分泌物时，可经纤维支气管镜观察分泌物的量与颜色，通过吸引器有效清除气道分泌物，并留取标本送细菌培养。如疑为结核、肉芽肿样物则先用活检钳于病变部位取组织3～5块，用10%甲醛液固定后送病理检查。然后用毛刷于病变部位取材作抗酸染色涂片，再用生理盐水20 mL分3次作支气管灌洗，收集灌洗液作结核杆菌培养和荧光定量PCR。

1.6 经纤维支气管诊断喉软化和气管支气管软化的标准

1.6.1 喉软化 1型：杓状软骨黏膜脱垂；2型：杓会厌襞缩短；3型：会厌后移[1]。

1.6.2 气管支气管软化 以呼气末与吸气或呼气时气管、支气管管径前后缩小程度为标准，气管支气管直径内陷≥1/3为轻度；1/3<直径内陷≤1/2为中度；1/2<直径内陷<4/5接近闭合，看不到圆形管腔为重度[2]。

2 结果

2.1 纤维支气管镜检结果 纤维支气管镜下表现见图1(封三)。检查异常所见分以下两大类：(1)呼吸道异常：①咽喉部：喉软骨软化30例，会厌囊肿3例(图1a)，声门下不规则瘢痕形成2例，声门闭合不全2例，先天性喉蹼(图1b)1例、声门下新生物1例(图1c)，最后确诊为结核干酪。②气管-支气管：气管软化26例，其中中重度气管软化13例；气管上段新生物1例，经手术病理确诊为乳头状瘤；总气管狭窄，外径2.8 mm纤维支气管镜无法顺利通过2例，其中有1例气管呈漏斗样改变(图1d)，下段逐渐狭窄至纤维支气管镜无法顺利通过气管；局部支气管段狭窄23例，其中先天性左右主支气管狭窄1例(图1e)，其余后来证实合并先天性心血管畸形6例，其中肺动脉吊带1例，双主动脉弓1例；另外确诊支气管内膜结核3例，其中2例管腔内见增生的肉芽组织呈结节状向腔内突起，有1例呈瘢痕狭窄型(图1f)，瘢痕组织交织，管腔扭曲变形造成局部支气管段狭窄。气管、支气管异物15例；气管性支气管3例，支气管桥2例(同时合并心血管畸形)；气管食管瘘1例，结合上消化道碘水造影确诊。(2)气管黏膜改变：82例患儿行纤维支气管镜检，其中因声门下狭窄，镜身进入困难有4例患儿未进入到气管。78例患儿气管黏膜均有不同程度的肿胀、充血。2例患儿镜下可见管腔内大量黄绿色黏稠分泌物，行黏膜活检，电镜下提示不动纤毛综合征。

2.2 病原学结果 78例患儿行纤维支气管镜获取肺泡灌洗液并送培养(一般细菌培养和真菌培养)。细菌培养阳性的27例(34.6%)，多为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、缓症链球菌等。真菌培养阳性11例(14.1%)，其中白假丝酵母菌6例，烟曲霉菌2例，光滑假丝酵母菌2例和近平滑假丝酵母菌1例。

2.3 并发症 术中最常见的并发症为低氧血症，血氧饱和度最低降至74%，49例患儿心率一过性下降，45例患儿经吸引孔给氧后低氧血症数秒钟恢复正常，继续操作。4例患儿经上述处理仍不稳定，立即停止操作，复苏囊加压给氧，配合吸痰，血氧浓度正常后继续操作。5例患儿出现术后发热，体温38～39 ℃，配合物理降温，术后48 h体温恢复正常。1例先天性气管发育异常的患儿行纤维支气管镜后家长签字放弃治疗28 h后死亡。其余患儿均顺利完成操作。

3 讨论

喘息是婴幼儿最为常见的呼吸道症状之一，可伴随呼吸困难和咳嗽。引起喘息的原因很多，患儿小气道平滑肌尚未发育完善，容易塌陷，黏液分泌多、纤毛运动较差，容易形成痰栓阻塞气道以及先天性的解剖发育异常等[3-6]。CT、MRI对气管、支气管梗阻或纵隔病变具有较高的诊断价值，但对气道内病变所致的喘息常无法诊断。硬性气管镜虽可观察气道内情况，但由于其撑开了气管段，不易观察到软化的气管段吸气或呼气相的内陷易导致漏诊。而纤维支气管镜在诊断气道内病变方面具有其他辅助检查手段无法比拟的优势。小儿纤维支气管镜体较柔软、细小，可弯曲，能直接插入患儿气管、支气管及部分亚段支气管，能直接查视病变，所以检查阳性率高，同时纤维支气管镜还能选取下呼吸道痰液培养、药敏试验及细胞学分析，特异性高，能为了解喘息患儿气道炎症情况和合理选择抗生素治疗提供一定的依据。因此，纤维支气管镜越来越多的应用于肺部疾病的临床诊治。

对于反复或持续喘息患儿，有一部分为吸气性喘鸣，多为上呼吸道梗阻所致，易被误诊为哮喘，在婴幼儿中最常见的为喉软化。小婴儿喉部软组织软而松弛，吸气时喉部组织向喉内卷曲，因而阻塞呼吸道，出现吸气性喉喘鸣。另外有3例为会厌囊肿与1例喉蹼，造成患儿原本狭小的咽喉空间进一步狭窄，引起缺氧或二氧化碳潴留，痰液不易排出，声门下不规则瘢痕和闭合不全考虑为患儿曾有气管插管病史带来的损伤。患儿拔除气管插管通过积极控制感染、加强气道管理后以及出院后继续雾化治疗，喘息症状及复查纤维支气管镜均有不同程度改善，还在定期随访中。1例声门下瘢痕患儿行气管切开，带管出院。上呼吸道的病变所致的喘息，影像学检查极易漏诊，借助纤维支气管镜检查体现了它的优越性。

下呼吸道病变通常需要纤维支气管镜联合螺旋CT三维重建和MRI/MRA来明确诊断。本研究中最多见的是气管软化(26例)，原发性气管、支气管软化是由于气管软骨先天发育不成熟或软骨缺失所致[7]，也有报道认为与胚胎期前肠发育不良有关，故多伴有气管食管的先天性畸形、瘘或闭锁[8]，本研究所做的患儿气管软化均<3岁，其中1岁以内的婴儿占84.6%(22/26)，有2例(3月龄和9月龄)为先天性食管闭锁合并重度气管软化。国外也有报道气管、支气管软化是婴幼儿时期呼吸道异常的首要原因[9]，纤维支气管镜检查是目前诊断气管、支气管软化的金标准[9]，而通过影像学检查往往容易漏诊。本研究中气管、支气管狭窄共23例，有2例新生儿气管狭窄，外径2.8 mm镜身无法顺利通过，考虑先天性气道发育异常，建议定期复查。局部气管狭窄除考虑先天因素外还要警惕心脏、血管病变以及支气管内膜结核。有研究提示先天性心脏病和血管疾病多合并气管狭窄[10-11]，本研究发现6例先天性心血管畸形，均是经纤维支气管镜检查提示，直观地了解狭窄部位、程度，再进一步行螺旋CT及心脏MRI检查来明确诊断。支气管内膜结核中的肉芽增殖型和瘢痕狭窄型均可以造成管腔不同程度的狭窄，据报道支气管内膜结核发病4～6个月支气管狭窄的发生率可达到68%，且发生率随着时间的延长进一步提高[12]，国内研究也提示气管或支气管腔的狭窄要考虑结核感染[13]。本研究5例内膜结核患儿最后通过纤维支气管镜并结合病原学及组织病理得到确诊。对于反复喘息、异物史不明确的患儿，胸部影像显示局部肺气肿、肺不张、肺实变等情况要进一步完善纤维支气管镜来明确异物。15例气管、支气管异物的患儿最后行异物取出术后咳嗽、喘息均得到缓解。本研究通过纤维支气管镜发现气管畸形(7例)，镜下显示支气管的开口异常、狭窄，并常伴有分泌物堵塞，结合胸部CT加三维重建有助于发现异常支气管的起源，另一例进食即呛咳的患儿结合上消化道碘水造影诊断气管食管瘘。

除气管本身的因素外，感染未控制也通常是难治性喘息的主要原因，而有研究显示反复喘息又能加重反复下呼吸道感染[14]。本研究灌洗液培养多为耐药菌感染，其中有4例(肺炎克雷白杆菌2例、大肠埃希菌、金黄色葡糖球菌各1例)菌株药敏试验几乎对所有抗生素耐药。不少患儿长时间进行抗生素治疗加上免疫功能低下，易继发真菌感染，加大了治疗的难度，本研究从灌洗液培养出真菌感染，根据药敏选用伏立康唑或氟康唑抗真菌治疗，咳嗽、喘息症状均得到不同程度缓解。

纤维支气管镜检查不但可以发现先天的呼吸道畸形，还能了解气管黏膜的病变情况，并能留取深部分泌物和黏膜组织完善病原学检查，弥补了胸部影像学检查和普通细菌培养的不足，为临床的诊断提供更确切的依据。

[1] Ernst A, Majid A, Feller-Kopman D，et al. Airway stabilization with silicone stents for treating adult tracheobronchomalacia: aprospective observational study[J]. Chest，2007，132(2):609-616.

[2] Thompson DM. Abnormal sensorimotor integrative function of the larynx in congenital laryngomalacia: a newtheory of etiology[J]. Laryngoscope，2007，117(6 Pt 2 Suppl 114):1-33.

[3] 李昌崇．儿童支气管哮喘基础与临床[M]．北京：人民卫生出版社，2010：152-153．

[4] 陈志敏,吴磊.呼吸道内镜检查在儿童喘息性疾病诊断中的价值[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(4):247-249.

[5] Mampilly T, Kurian R, Shenai A. Bronchogenic cyst——cause of refractory wheezing in infancy[J]. Indian J Pediatr，2005，72(4):363-364.

[6] Gu W, Jiang W, Zhang X,et al. Refractory wheezing in Chinese children under 3 years of age: bronchial inflammation andairway malformation[J]. BMC Pediatr，2016，16(1):145.

[7] Hysinger EB,Panitch HB.Paediatric Tracheomalacia[J].Paediatr Respir Rev，2016，17:9-15.

[8] Antón-Pacheco Sánchez J,García Vázquez A,Cuadros García J，et al.Treatment of tracheobronchomalacia with expandable metallic stents[J].Cir Pediatr，2002，15(4):135-139.

[9] McNamara VM, Crabbe DC. Tracheomalacia[J]. Paediatr Respir Rev，2004，5(2):147-154.

[10]Guillemaud JP, El-Hakim H, Richards S，et al. Airway pathologic abnormalities in symptomatic children with congenital cardiac and vascular disease[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133(7):672-676.

[11]孙云霞,何少茹,郑曼利,等. 纤维支气管镜结合胸部多排螺旋CT在婴儿大血管疾病并呼吸道狭窄中的诊断价值[J]. 实用儿科临床杂志,2011,26(15):1195-1198.

[12]Lee JH, Park SS, Lee DH, et al. Endobronchial tuberculosis. Clinical and bronchoscopic features in 121 cases[J]. Chest，1992，102(4):990-994.

[13]任红梅,王影,杨雪,等. 儿童支气管结核的临床特点[J]. 中国中西医结合儿科学,2016,8(4):411-414.

[14]李娜,刘君,李玢,等.儿童反复下呼吸道感染相关危险因素的临床研究[J]. 中国中西医结合儿科学,2014,6(1):76-78.

(本文编辑：吴迪)

Application of fiberoptic bronchoscopy in children with refractory wheezing

MENGYanni，CHENYanping，LIXiulong.

TheSecondDepartmentofRespiration，HunanChildren＇sHospital，Changsha410007，China

Objective To find the cause of refractory wheezing by performing fiberoptic bronchoscopy in 82 children with such disease.Methods Totally 82 children with refractory wheezing in Hunan Children's Hospital from November 2013 to January 2016 were included as the subjects. The results of their fiberoptic bronchoscopy, etiology and complications were analyzed.Results A total of 82 children with refractory wheezing were examined by fiberoptic bronchoscopy，which showed that there were 30 cases of laryngomalacia，3 cases of congenital epiglottis cyst， 2 cases of subglottic scar formation and glottic insufficiency，1 case of congenital laryngeal web and 1 case of subglottic neoplasia. Trachea-bronchial abnormalities included 26 cases of tracheomalacia，1 case of papilloma of trachea，23 cases of trachea-bronchial stenosis，15 cases of trachea-bronchial foreign body，3 cases of tracheal bronchus，2 cases of bridging bronchus and 1 case of tracheoesophageal fistula. Totally 78 children underwent fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage fluid was obtained and cultured; bacterial culture was positive in 27 cases(34.6%)， and fungal culture was positive in 11 cases(14.1%). The most common complications of fiberoptic bronchoscopy were hypoxia and transient decline of heart rate; 5 cases had fever after operation.Conclusion Fiberoptic bronchoscopy is of great significance to the children with refractory wheezing.

Refractory wheezing； Fiberoptic bronchoscopy； Children

410007 长沙，湖南省儿童医院呼吸二科

孟燕妮(1978-)，女，医学硕士，副主任医师。研究方向：小儿呼吸系统疾病的诊治

陈艳萍，E-mail:hnchenyanping@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.017

R725.6

A

1674-3865(2017)04-0327-04

2017-01-11)

临床研究