儿童性早熟病因病机探讨

王梦然， 武玉法， 姜丽， 封秋竹， 张桂菊

儿童性早熟病因病机探讨

王梦然， 武玉法， 姜丽， 封秋竹， 张桂菊

结合古、现代文献报道及儿童生理病理特点纳入现代环境饮食因素，分析儿童性早熟病因病机。儿童性早熟病因主要包括：先天禀赋不足，后天失养，生活社会环境。主要病机概括为：本病源于肝肾，病理基础为阴虚火旺，肝郁化火，脾虚痰蕴，胃热炽盛。性早熟病位在肝肾脾胃，肾阴阳失衡为本，脾运失健，肝郁化火，胃火炽盛为标，标本常常互为因果，相互影响，甚至几种因素交织共同推进了本病的发生、发展与变化。

性早熟； 病因病机； 阴虚火旺； 肝郁化火； 脾虚痰蕴； 胃火炽盛； 儿童

性早熟指女孩8岁以前，男孩9岁以前出现第二性征的内分泌疾病，临床中女童多于男童[1]。性早熟共有的典型特征女孩乳房发育，月经来潮；男孩喉结突出，声音嘶哑，生殖器增大[2]。青春期提前出现，一方面孩子自理能力较差，加重家长精神上和生活照顾的负担，且孩子心智尚未成熟，容易出现羞涩、不自信的负面心理；另一方面，在青春期性征提早出现的同时，伴有骨骺提前闭合，导致身材矮小，影响以后生活就业[3]。性早熟属于现代病名，古籍“乳疠”“月经先期”等描述与此病类似。

中医经络认为足阳明胃经行贯乳中；足太阴脾经络胃上膈，布于胸中；足厥阴肝经上膈，循股阴入毛中，过阴器，抵小腹，布胸胁绕乳头，足少阴肾经上贯肝膈与乳联,因此性早熟与肾、肝、脾胃密切相关。明代张介宾在《景岳全书·经脉诸脏病因》中曰：“肾为阴中之阴，肾主闭藏，肝为阴中之阳，肝主疏泄，二脏俱有相火，……此固一说，……若中气脱陷及门户不固而妄行者亦有之，此由脾肾之虚，不得尽言为火也。再如气道逆而不行者有之，由肝之滞也。”认为女性月经病由脾虚痰聚、肝郁化火，肾阴虚迫血妄行，血溢增多[4]。

1 先天不足,后天失护

现代研究表明，性早熟发病于先天疾病、盲目滋补导致营养过剩、进食各种激素合成饲料喂养的禽畜鱼类肉物、误服食物药物，甚或过早接触“少儿不宜”的影视传媒作品，使脏腑阴阳平衡失调，阴虚火旺、相火妄动，肝气郁结、郁而化火，脾虚不运、痰湿壅滞，冲任失司，引动天癸。1.1 先天禀赋不足，后天失于调养 《沈氏女科辑要笺正·经水》言：“二七经行，七七经止，言其常也，然禀赋不足，行止皆无一定之候。”指出儿童稚阴稚阳之体加之先天禀赋不足，阴阳更容易失去相对的平衡，进一步出现不循常规行经，月经提早来潮的时间提前[5]。部分患儿或因父母气血亏损，先天禀赋不足或遗传缺陷等因素，阴虚火旺，脾运虚痰湿内生，肝郁气滞，凝痰成瘤，加之阴伤动火，机体失衡可伴发早熟，可见性早熟与先天禀赋密切相关，这与现代研究中性早熟受遗传因素或某些先天性疾病如先天性肾上腺皮质增生等影响不谋而合[6]。随着人们生活水平的提高，盲目给健康儿童进补的现象随处可见，一些所谓的补品含有激素不宜儿童食用。儿童偏食甜食、油炸、肉食、膨化等高热量食品，加之家长娇惯孩子，纵之不管，长期过食膏粱厚味，形体肥胖，疏于运动，久则生痰生湿助热，脂肪堆积，促进性早熟[7]。1.2 社会生活、外部环境因素 互联网的普及，电子产品的更新换代，尤其是学龄期儿童，好奇心强，智力发育迅速，拥有一定动手能力、相应知识储备，但判断力、自制力均较差。各种媒体信息蜂拥的时代，在一些特定的环境中如独处、网吧，很容易接触不良的信息，尤其是涉性的视频或污言秽语，在长时间的视觉或心理刺激下则可能肾精过早充盈，天癸早现，性征提前出现。大量国内外文献报道的各种环境污染物如类激素污染物(又名环境内分泌干扰物)，例如洗涤剂中的烷基化苯酚，塑料中添加剂、增塑剂——邻苯二甲酸酷类及双酚A等多种化学成分排放于河中，不仅污染水源，而且这些污染物不易降解，降解产物又有类似雌激素样活性，经过食物或皮肤被儿童吸收摄入，诱发儿童性早熟[8]。

2 脏腑失衡,天癸早萌

性早熟的病因病机早在《素问·上古天真论》中就有论述：“女子七岁，肾气盛，齿更发长：二七，而天癸至，任脉盛，月事以时下，……”“男子八岁，肾气实，发长齿更：二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，……”；此段中提到天癸，可促进人生长、发育和生殖。“天”是指先天，“癸”是十二地干中的癸水，寓意阳中之阴。天癸不仅指男女皆有直接参与生殖活动，同时在天癸的至与竭中，人体发生了生、长、壮、老的变化。天癸，源自先天，闭藏于肾，受后天水谷精微的滋养。小儿生理生病理特点可概括为“稚阴稚阳”“阳常有余，阴常不足”，小儿阴阳最易失去相对平衡从而出现阴阳偏盛或偏衰致“天癸过早萌发”[9]。根据文献报道主要有以下几方面。

2.1 肾阴不足，阴虚火旺 《内经》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾藏精，主人体生长发育与生殖的生理功能。小儿肾常虚，在各种致病因素作用下，易致肾阴不足，不能抑阳，相火偏亢，天癸早至。蔡德培等[10]认为：“肾”的阴阳失衡造成肾阴不足、相火偏亢，肾阴阳失衡则肾对人体的生长发育以及生殖功能的调节机能发生障碍，从而患此病。在临床上，运用中医辨证论治对多例真性性早熟患儿进行辨证的过程中发现，这些患病的儿童均会程度不等地表现出形体消瘦、潮热盗汗、五心烦热，舌红脉细数等阴精亏虚、虚火偏盛的症状[11]。徐雯等[12]对性早熟的病机的见解是从儿童自身的体质特点以及儿童的饮食考虑的。儿童的体属为稚阴稚阳，常常表现出阳常有余，阴常不足，阴阳易于失衡。倘若盲目给健康儿童进食补品，或过食肥甘厚味，伤阴助火，壮火食气，耗夺肾精，导致肾水不足进而出现肝阳偏亢，使天癸提早而至，导致儿童性早熟。

2.2 水不涵木，肝郁化火 肝主疏泄藏血，调畅气机，性喜调达而恶抑郁，能调节情志。万全在《育婴家秘·五脏证治总论》论述：“肝属木，旺于春，春得少阳之气，万物之所以发生者也，儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长而未已，故曰肝有余，有余者，乃阳自然有余也。”小儿为方萌之草木，初升之旭日，其肝有余，而肾常虚。肝肾互根互用，肝体阴藏血主疏泄，赖于肾的主蛰闭藏功能，若肾水不足，木失所养，符合临床大量文献报道的部分性早熟患儿除表现第二性征的提前还常伴烦躁易怒，乳房胀痛，面赤口苦、胸胁苦满等症状[13]。陈祺等[14]认为肝气郁滞，日久化火伤阴，天癸早至，因而第二性征提早出现。金传相[15]认为肝经郁滞，伤阴化火，耗伤肝肾阴血而致肝火偏旺、损伤冲任，从而出现青春期提前到来。学龄期患儿中所占比例较多，究其原因是由于接触学校，融于集体，父母对孩子期望高，学业繁重，容易肝郁。明代万全《妇人秘科》中有“女子之性，执拗偏急，忿怒如忌，以伤肝气。”这些也说明肝郁是性早熟患儿不可忽视的重要病理因素。

2.3 脾运失司、痰湿内蕴 《内经》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。又曰：食入于胃，散精于肝，淫气于筋，浊气归心，淫精而脉，脉气流经，气归于肺饮入于胃，游溢精气，上输于脾……水精四布，五经并行。”此段说明脾主统血运化，为气血生化之源泉。脾化水谷，人受水谷之气以生清气、营气、卫气，濡养全身。《诸病源候论·小儿痰候》：“小儿欢乳，因冷热不调，停积胸膈之间，结聚成痰。”小儿脾常不足，饮食不自知，损伤脾胃，脾胃失司，日久水谷精微不能化生气血，内聚化为痰浊湿热。如《医学入门》说：“痰乃津血所成，随气升降。”“痰乃脾胃津液，周流运用，血气由之，如道路，然不可无者。”说明气机正常与否影响痰饮的形成，脾为气机升降的枢纽，脾为生痰助湿之源，痰湿互为因果恶性循环，诱发甚至促进该病发展。痰湿泛溢肌肤，为肥胖；痰浊下注，女子白带增多，男子遗精。刘百祥[16]认为性早熟患儿病机为脾肾两虚，痰湿凝滞，性早熟可形成诸多病症外，又进一步损伤脏腑，产生新的痰湿。这与严用和《济生方·痰饮论治》：“气道闭塞，水饮停于胸膈，结而成痰，其为病也，症状非一……未有不由痰饮之所致也”及张景岳在《景岳全书·杂病谟·痰饮》：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由于脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾，所以凡是痰证非此即彼，必与两脏有涉。”的论述不谋而合。

2.4 阴火上乘，胃阴亏损 临床观察有些性早熟患儿还表现为面部痤疮、多食易饥、舌红苔黄、脉数。马乃珏[17]认为本病为长期阴虚内热造成胃强脾虚，湿热化火，虚火上炎所致。肾与胃的关系一是生理是相互联系。《素问》说：“肾者，胃之关也。”“关”，可以理解为水液出入的关口。肾主水，对人体水液有蒸腾气化的作用。正常情况下，饮入胃，脾散精，上达肺，肺气宣发肃降，下流肾。肾气不化，则二便不通，二便不利，中焦燥满，胃喜润恶燥，肾气不利，胃气不舒。二是病理上相互影响。《冯氏锦囊秘录》认为：“水不得土藉，何以发生，土不得水，燥槁何能生物……补火者生土也，补水者，滋土也。太阴湿土，全赖以水为用。”又云：“真阳衰弱，不能上蒸脾土，中州不运，以致饮食不消，胀满痞塞，……统而论之，脾具坤顺之德，有干健之运，坤德或惭，补土以培其卑监，干健稍弛，益火以助其转运，此东坦、谦甫，以补土立言，学士用和，以壮火垂训，土强则出纳自如，火强是转输不怠。”水土相互制约，胃喜燥土，肾主水，肾水盛侮土，胃土燥制水。金元四大家李东垣论述脾胃气虚，阴火易乘其土位。肾居下焦为“至阴之脏”，在窍为二阴，与膀胱相表里。肾阴乃一身阴液之海，肾阴滋胃以维持其濡润不燥之性。若肾阴不足，相火上逆致胃阴亏损。

3 讨论

随着社会进步经济发展，性早熟患儿逐渐增多，而引起广泛关注，中医从标本虚实切入，立足本病病因病机，认为人体的生长发育、成熟，主要靠肾气的充盛，天癸的期至，后天调养及社会生活环境有关。并提出儿童性早熟的病因病机为脾虚痰蕴，肝郁化火，阴虚火旺，胃火炽盛致阴阳失去相对的平衡，损伤冲任。临床证型分为阴虚火旺，肝郁化火，脾虚痰蕴、胃火炽盛四型。研究结果表明临床中以阴虚火旺型最常见，从而对本病的中医辨证论治认识提供了一些可循的方法。

但目前也存在以下问题：一方面从各医家的经验来看，主要是围绕肝肾脾来进行病因病机论述且辨证缺乏统一性，临床同样缺乏系统的治疗方案。另一方面，基础实验不足、分型诊断标准研究不深入，性早熟动物造模未发现。临床报道大多为回顾总结性，样本量小，缺乏大样本严密收集、观察。若想在中医辨证分型的规律迈进一大步，必须设计出前瞻性且大样本、多中心的研究。随着社会人际关系的日趋复杂，竞争及压力的越来越大，儿童心理疾病日渐受到关注，纳入心理因素在本病发生发展中的作用，也有望成为今后的研的重点。

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[3] 杨丽珍,张巍,侯秀刚,等.栀早颗粒对肝郁痰结型特发性中枢型性早熟女童血清骨钙素的影响[J].吉林中医药,2013,33(2):162-164.

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(本文编辑：刘颖)

Study on the etiology and pathogenesis of precocious puberty in children

WANGMengran,WUYufa,JIANGLi,FENGQiuzhu,ZHANGGuiju.

ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250011，China

By combining the literature reports and reports in the past and at present with the physiological and pathological features of children and taking the modern environment and dieting factors into account, the etiology and pathogenesis of precocious puberty in children are analyzed. The causes mainly include: congenital insufficiency, nutritional imbalance during development and the social environment of living. The main pathogenesis is as follows: this disease originates from liver and kidney; the pathological basis is deficiency of Yin and excess of fire; the liver stagnation is turned into fire; the excess of stomach-fire is the sign; the root and the sign often interact with each other, and some more factors are involved, which promotes the onset, development and change of this disease.

Precocious puberty; Etiology and pathogenesis; Deficiency of Yin and excess of fire; Liver stagnation turning into fire; Spleen deficiency and phlegm accumulation; Excess of stomach-fire; Child

250011 济南，山东中医药大学第一临床医学院2016级儿科专业研究生(王梦然)；山东中医药大学中医学院2016级儿科专业研究生(武玉法，姜丽)；山东中医药大学第一临床医学院2015级儿科专业研究生(封秋竹)；山东中医药大学临床学院儿科教研室(张桂菊)

王梦然(1991-)，女，山东中医药大学2016级硕士研究生在读。研究方向：小儿呼吸、内分泌系统疾病的诊治

张桂菊，E-mail：925959696@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.005

R725.8

A

1674-3865(2017)04-0290-03

2017-01-05)

综 述