柴胡归经溯源

2017-01-14马英华高凤清

中医药学报 2017年4期

关键词：枢机小柴胡少阳

马英华,高凤清

(黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040)

柴胡归经溯源

马英华,高凤清*

(黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040)

中药归经理论自金张元素首创后不断发展，对当代中医临床用药具有重要指导意义。在古代文献中对常用药柴胡归经的阐释在清代后有了较大分歧，有归脾胃经、肝胆经、肠胃经等多种观点。临床方剂中柴胡被广泛使用，其组方各异，作用有别，分析其疗效可发现在不同方剂中柴胡归经有不同表现。小柴胡汤、四逆散中之柴胡，正是行少阳经，起到了通达表里的枢机之效。补中益气汤中之柴胡则归脾胃经，引脾胃清阳之气上升，达升阳举陷之效。

柴胡；归经；临床方剂

柴胡为中医临床常用药，《中药学》教材中将其性味归经描述为“苦、辛、微寒。归肝、胆经。”然《医学源流论》有云：“一药所治疾病愈多而宜效者，盖古人未尽知之，后人屡试而后知。”细查历代医书药典可以发现，对柴胡的功效及归经有不同的认识。

1 古代文献中关于柴胡归经的不同阐释

中药归经理论系统化是在金张元素之后，早期的医药著作中对药的阐释主要从性味、药效等角度入手。如我国现存最早的药学专著《神农本草经》记载：“柴胡，味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精。”[1]宋金时期后，关于柴胡归经主要有以下几种观点。

1.1 柴胡归肝、胆、三焦、心包四经

金张元素《医学启源》细述经络理论及六气理论，同时首创药物归经与引经报使理论，其卷之下用药备旨中明确指出：“柴胡，气味平，微苦，除虚劳烦热，解散肌热，去早辰潮热，此少阳、厥阴引经药也。”张元素所著《珍珠囊》中则言：“柴胡，苦，阴中之阳也。去往来寒热，胆痹非柴胡梢子不能除。与皂荚、藜芦相反。少阳、厥阴行经药也。”[2]该书中另录引经报使一目，列柴胡于足少阳胆经、足厥阴肝经、手太阳三焦经、手厥阴心包络。这是古代典籍中关于柴胡归经最早的明确阐释。

与张元素同时代的寇宗奭所著《本草衍义》关于柴胡的论述，重点仍然是关于柴胡药物适应症的讨论，强调：“尝原病劳，有一种真脏虚损，复受邪热，邪因虚而致劳，故曰劳者牢也。当须斟酌用之，”[3]并无其归经判断，足见此时归经理论还未被广泛传播与接受。

元李东垣《用药珍珠囊》第一章十二经药象所入图中，将柴胡分别归于肝经、胆经、心包经、三焦经。其《珍珠囊补遗药性赋》则言：“柴胡，味苦平，性微寒无毒。升也，阴中之阳也。其用有四∶左右两旁胁下痛；日晡潮热往来生；在脏调经内主血；在肌主气上行经。手足少阳表里四经之药也。”[4]可见，李东垣延续了张元素关于柴胡归经的判断。

明中期李时珍著《本草纲目》，细述前人关于柴胡的气味归经论述后，表达了自己的观点，“时珍曰∶行手、足少阳，以黄芩为佐；行手、足厥阴，以黄连为佐。”[5]这一思考不是将柴胡简单地归于四经，而是将柴胡归经与药物配伍相结合，对临床具有重要指导意义。

1.2 柴胡归肝、胆经

关于柴胡归肝、胆经，也可以细分为两类观点。一种观点认为其归肝胆二经，另一种观点则认为其独归胆经。

明初兰茂是主张柴胡归肝胆二经的典型代表，其所著《滇南本草》载：“柴胡，味苦，性微寒，阴中阳也。入肝、胆二经，伤寒发汗解表要药。”[6]并强调“伤寒症发汗用柴胡，至四日后方可用，若用在先，阳症引入阴经，当忌用。”

清雍正年间叶天士在其所著的《本草经解》中提出，柴胡之功效发挥，关键在于其归于胆经：“柴胡气平，禀天中正之气；味苦无毒，得地炎上之火味。胆者，中正之官、相火之腑，所以独入足少阳胆经。气味轻升，阴中之阳，乃少阳也。其主心腹肠胃中结气者，心腹肠胃，五脏六腑也，脏府共十二经，凡十一脏皆取决于胆；柴胡轻清，升达胆气，胆气条达，则十一脏从之宣化，故心腹肠胃中凡有结气，皆能散之也[7]。

清乾隆年间黄宫绣《本草求真》则言：“柴胡(专入胆)。味苦微辛。气平微寒。据书载治伤寒热传足少阳胆……柴胡在表可解经邪。在里可解血热。(入足少阳胆，升阳解热和表。)”[8]

1.3 柴胡归脾、胃、肠经

明末李士材著《雷公炮制药性解》则曰：“柴胡，味苦，性微寒无毒，入肝胆心胞络三焦胃大肠六经。”[9]这一阐释在前人基础上增加了胃、大肠二经，将柴胡归四经发展为归六经。

清初张志聪所著《本草崇原》提出了柴胡经脾胃达膀胱行经路径的独到见解：“愚按:柴胡乃从太阴地土、阳明中土而外达于太阳之药也。故仲祖《卒病论》言∶伤寒中风，不从表解，太阳之气逆于中土，不能枢转外出，则用小柴胡汤达太阳之气于肌表，是柴胡并非少阳主药，后人有病在太阳，而用柴胡，则引邪入于少阳之说，此庸愚无稽之言，后人宗。”[10]

清雍正年间的徐大椿，其所著《神农本草经百种录》对柴胡归经做了详细分析，并得出柴胡归手足阳明经的结论。“柴胡肠胃之药也。观经中所言治效，皆主肠胃，以其气味轻清，能于顽土中疏理滞气，故其功如此。……张仲景小柴胡汤专治少阳，以此为主药何也？……盖以所居之位言，则少阳在太阳、阳明之间，以从入之道言，则少阳在太阳、阳明之内，故治少阳与太阳，绝不相干，而与阳明为近，如小柴胡汤之半夏、甘草，皆阳明之药也。惟其然，故气味须轻清疏达，而后邪能透土以出，知此则仲景用柴胡之义明，而柴胡为肠胃之药亦明矣。”[11]

综上所述，关于柴胡归经，金元时期主要认为其归于肝经、胆经、三焦经和心包络，明代则有了归肝胆经、归六经等多种认识，至清代对其归经认识则有了较大分歧，主要有柴胡归脾胃经、肝胆经、肠胃经等多种观点。现代研究中，也有学者依据解表发散风热药多归肺经而主张柴胡入肺经，笔者认为此观点有待商榷。

2 临床方剂中柴胡归经的体现

药物归经的理论依据主要在机体因素、药物特性和临床疗效三个方面。归经理论可以有效地指导临床用药，同时临床疗效也可以不断深化和发展医家对药物归经的认识。临床方剂中柴胡被广泛使用，其组方各异，作用有别，依据其疗效分析，可发现在不同方剂中柴胡归经有不同表现。

2.1 行通达表里枢机之效，入肝、胆经

论及柴胡，必言出自《伤寒论》的大、小柴胡汤，其中尤以小柴胡汤临床最为常用。小柴胡汤被称为“和剂之组”，历代医家均广泛使用，现代临床应用更加广泛。文献可见用于治疗发热、咳嗽、失眠、心脑血管病、脾胃病、皮肤病、肾病等多种疾病，只要是症见少阳枢机不利的，皆有疗效。究其原因可知，该方中柴胡属于典型的归少阳胆经。《素问识》载张景岳云:“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”[12]小柴胡汤中之柴胡，正是行少阳经，起到了通达表里的枢机之效。其作用于胆的功效也有学者通过B超检测给予了证实[13]。

以柴胡为君药的四逆散也是历来医家常用而争论颇多之方剂。历代医家对四逆散的争论主要在病因病机、病位等方面。以伤寒六经辩证理论为基础，关于四逆散就有归在厥阴、归在少阳、归在少阴等三种不同认识。因对其理解不同，医家对该方运用极为灵活，在其基础上生发出逍遥散、柴胡舒肝散等方剂，皆为疏肝理气之良方，四逆散因此获“疏肝祖方”之称。四逆散中之柴胡入肝胆经，升发阳气，通达表里，方中柴胡为君，甘草为臣，佐以芍药、枳实，柴胡升少阳之清，枳实降阳明之浊，芍药、甘草调和肝脾。张仲景将其归为少阴病篇，以透达郁阳的四逆散解无明显寒热属性之气郁，待症状明显之表证缓解，里证充分表现，再“随证治之”。此方充分体现了张仲景临床辨治的动态思维，对后世灵活运用中医思维与理论具有重要启迪作用[14]。

柴胡归肝胆经，其功效关键在枢机二字。充分理解、灵活掌握其枢机之效，与其他药物恰当配伍，临床可收奇效。如柴胡与黄芩配伍使用，柴胡疏透少阳之邪同时解表和里，黄芩则清泄少阳郁火，二者共用，疏散清泄并施，因枢机而和畅，此配伍临床组方多样，功效广泛而显著。此配伍除常见的大小柴胡汤、柴胡硝芒汤、柴胡龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂姜汤，《济生方》中清脾汤亦有独到之处。清脾汤以青皮、厚朴、白术、草果仁、柴胡、茯苓、半夏、黄芩、甘草、各等分组方，治瘅疟。方中柴芩合用以通便，柴胡枢机之效尽显。近现代刘渡舟临床以苍术白虎汤加柴、芩配伍治疗湿温症中热重于湿者疗效较单用苍术白虎汤明显提高[15]，市场上可见的只有柴胡、黄芩两味药组方的中成药柴黄片，则更为典型。

柴胡归肝经行枢机之效临床应用上亦常见柴胡与芍药配伍。柴胡入肝经，轻清升散，芍药入肝则养血和营，二者一散一收，使疏散得度。此配伍除前文所述四逆散外，《景岳全书》中所载一柴胡饮、三柴胡饮、五柴胡饮、疏邪饮、柴葛煎皆为此类配伍之典型，另有《伤寒六书》柴葛解肌汤、《宣明论方》柴胡引子、《医学入门》人参三白汤等，皆为此类佳方。

因其枢机之效，柴胡归肝经之方剂常有一方多用。如临床上，单柴胡桂枝干姜汤一方，就可被用于治疗胃肠型感冒、咳嗽变异性哮喘、反流性食管炎、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、慢性胆囊炎、病毒性肝炎、肝硬化腹水、黏液性水肿、妊娠剧吐等多种病症[16]。柴胡疏肝散一方也可用于治疗消化系统疾病、心脑血管疾病、抑郁、哮喘、失眠、头疼、甲状腺疾病、代谢病等多种疾病[17]。

2.2 行升阳举陷之效，入脾、胃经

补中益气汤为柴胡入脾、胃经的经典方剂。此方首载李东垣《内外伤辨惑论》，方后附有立方本旨对组方做解曰：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄、人参、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也；又缓带脉之缩急。二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。”[18]《本草备要》中亦云柴胡“苦平微寒，味薄气升为阳。主阳气下陷，能引清气上行”[19]。临床实证一再证明，柴胡有升阳举陷之效，补中益气汤中柴胡之功效也主要在于此。柴胡此效之发挥，实则源于其可入脾胃经。此方在黄芪、人参、甘草补气的基础上，柴胡与升麻同入脾胃经，引脾胃清阳之气上升，才有奇效。《金匮要略》亦称：“见肝之病，当先实脾”，此方中柴胡即为调脾胃之功效。故虽李东垣认为柴胡为手足少阳表里四经之药，笔者认为其补中益气汤中之柴胡却是归脾胃经。现代药理学也有研究表明，柴胡具有兴奋内脏平滑肌的作用，柴胡归脾经亦有其作用基础。

柴胡行升阳举陷之效常与补气药同用，更常以升麻增强之，助引柴胡同归脾胃经。人参、黄芪为常与之同用补气之药物，此类配伍还可见升阳益胃汤。《脾胃论》中亦载有一补脾胃泻阴火升阳汤，以柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏组方，并言明“足阳明为十二经之海，主经营之气，诸经皆禀之。……发明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，则灾害立生。”

总之，柴胡归经本具有相对性和不确定性，加之在不同方剂配伍中，药效发挥有所改变，即如《医学源流论》论曰：“故方之即成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。”对于初学中医药者而言，如将其多种归经皆引入教材，则过于繁琐，不利于学生掌握。《中药学》教材中关于柴胡归肝、胆经的认定，应属柴胡归经之主流，但如果由此僵化对柴胡归经的认识，则不利于临床对柴胡的灵活运用。徐灵胎有言：“药之功用非止一端”，“执经络而用药，其失也泥，反能致害。” 因此，在临床应用中，应充分感悟柴胡归经的相对性，以客观的态度运用归经理论，不唯归经而自缚。

[1] 孙星衍，孙冯翼.神农本草经[M].北京：科学技术文献出版社，2008:16.

[2] 张元素.张元素医学全书[M].太原：山西科学技术出版社，2012:84,110,119.

[3] 寇宗奭.本草衍义[M].北京：中国医药科技出版社，2012:32.

[4] 李东垣.用药珍珠囊珍珠囊补遗药性赋[M].北京：中国医药科技出版社，1998:5-12,58.

[5] 李时珍.本草纲目[M].北京：人民卫生出版社，2002:705-706.

[6] 兰茂.滇南本草[M].北京：中国中医药出版社，2013:69.

[7] 叶天士.本草经解[M].北京：学苑出版社，2012:65-66.

[8] 黄宫绣.本草求真[M].北京：中国中医药出版社，2011:130.

[9] 李中梓.雷公炮制药性解[M].北京：人民军医出版社，2013:53-54.

[10] 张志聪.本草崇原[M].北京：学苑出版社，2012:43.

[11] 徐大椿.神农本草经百种录[M].北京：学苑出版社，2011:19-20.

[12] 丹波元简.素问识[M].北京：人民卫生出版社，1984:55.