2μm铥激光治疗良性前列腺增生的临床研究（附35例报告）*

朱长云 谢 欣 蔡林林 马建国**

1. 南通瑞慈医院泌尿外科（江苏南通 226010）；2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病[1]，困扰中老年男性的生活。我国已进入老龄化社会，泌尿外科医生所面临的前列腺增生患者越来越多，因而，寻求一种安全有效的前列腺手术方法，成为广大泌尿外科医生的共同目标。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）虽然目前被公认为是治疗良性前列腺增生的“金标准”[1]，但近年出现的各种激光手术系统，如钬激光、绿激光、红激光、铥激光等，逐渐被应用于临床并为部分泌尿外科医生所接受，对“金标准”提出了挑战。我们在2015年1月引进德国LISA公司生产Revolix 2μm铥激光手术系统，于2015年2月至2017年1月期间，对35例前列腺增生患者行经尿道前列腺铥激光汽化切除术（Thulium laser vaporesection of prostate，TmLRP），在术后3个月进行随访，效果良好，现报道如下。

对象与方法

一、病例

本组35例患者，年龄56～90岁，平均年龄（70.1±8.5）岁，平均前列腺体积（52.5±29.1）mL，术前IPSS评分平均（21.0±7.0）分，QoL评分平均（4.7±0.9）分。因尿潴留入院19例，因尿频、尿急、夜尿增多、反复肉眼血尿等入院共16例。患者合并高血压14例，心律失常11例，糖尿病3例，脑梗死2例，肺气肿4例，肾功能不全1例，膀胱结石5例。术前PSA升高，结合前列腺MRI平扫+增强+波谱分析，怀疑前列腺癌1例，穿刺病理证实为前列腺增生；1例术前PSA正常，术后病理证实为前列腺癌，Gleason评分3+4=7分，术后予内分泌治疗；其余病理均提示前列腺增生症。术前检查包括血常规、凝血功能、输血前4项、生化、心电图、胸片、PSA、f-PSA等，对于70岁以上患者，常规做心脏超声检查，服用抗凝药物（如阿司匹林等）者，术前不停药。

二、方法

（一）器械

Revolix 2μm铥激光手术系统，最大输出功率120W，德国LISA公司生产，工作模式为连续波。电切镜为德国Wolf公司生产的F24.5 12°回流式激光电切镜，配有激光手柄，使用550μm接触式直射光纤。冲洗液为生理氯化钠溶液，灌注压力约40～60cmH2O。

（二）手术方法

采用腰麻联合持续硬膜外麻醉或者全麻，患者取截石位，碘伏常规消毒手术野，铺无菌巾。Wolf 24.5F激光电切镜直视下进镜，检查前尿道，观察精阜、前列腺各叶增生情况及膀胱颈部抬高程度，而后检查膀胱有无小梁小室改变，有无结石，有结石者先行钬激光碎石，计算手术时间时剔除碎石时间，确定双侧输尿管开口及其与突入膀胱前列腺的关系，各标记明确后，导入激光光纤，调整铥激光能量至120W，在5点、7点方向汽化切割前列腺至精阜为止，深达外科包膜，作出标记沟，于精阜近端汽化前列腺与两标志沟汇合，然后采用“分割式”汽化切除法，分块汽化切割前列腺中叶到膀胱颈部，中叶切除后，在12点方向自膀胱颈部切开至精阜垂直水平，再自精阜开始于5、7点处摆动光纤至与12点汇合，分块方法汽化切割前列腺两侧叶，同样深达外科包膜。最后修整前列腺尖部，切除增生的前列腺，调整铥激光能量至80W，创面彻底止血后，关闭冲水阀后尿道膜部关闭正常。冲洗器冲出细碎的前列腺组织，检查膀胱无残留组织及前列腺尿道创面无明显渗血及出血。三腔单囊20F或22F Foley's导尿管一根放置尿道膀胱内，气囊充水50mL，接通膀胱冲洗，无需牵拉导尿管止血。术后切除组织给患者家属看后常规送病理检查。

（三）统计学方法

术前、术后相关参数以x±s表示，采用SPSS 23.0统计学软件对所有数据进行分析处理。

结 果

本组35例患者TmLRP均获得成功，无中转开放手术。平均手术时间（99.8±20.8）min，合并膀胱结石者，计算手术时间时剔除钬激光碎石时间。术前血Na+（138.1±2.4）mmol/L，术后急查血Na+（138.8±3.5）mmol/L，术后血Na+均值上升（0.8±4.2）mmol/L；术前RBC计数（4.5±0.4）×109/L、Hb（136.6±13.6）g/L，术后急查RBC计数（4.2±0.4）×109/L、Hb（129.1±14.7）g/L，术后RBC计数下降（0.15±0.26）×109/L、Hb下降（3.9±8.4）g/L。术后平均膀胱冲洗时间（27.9±11.3）h，导尿管留置时间平均（5.2±0.7）d。术中、术后无大出血、电解质紊乱等并发症发生。于术后3个月常规随访，I-PSS评分平均（3.4±2.6）分，QoL评分平均（0.8±0.9）分，较术前明显改善，患者均排尿通畅，平均Qmax（23.4±8.7）ml/s，无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿道狭窄及继发性肉眼血尿等病例发生。

讨 论

2μm铥激光是一种新型的医用激光，能量能以连续波模式辐射发射，工作递质为在铥元素的基础上添加微量元素钇-铝-石榴石，波长约为2.013μm，所以又称2μm激光，与水分对激光束的吸收峰1.941μm接近，因此，激光能量可以被组织充分地吸收，并且其组织穿透力较短，这样可以在局部形成高密度能量，组织可瞬间被汽化、切割，加快了切除前列腺的速度。康为民等对国内7篇文献进行Meta分析，显示与TURP相比，铥激光在治疗BPH 中止血效果好，输血率低，留置尿管时间短，术后恢复快，疗效安全可靠[2]。

国内最早将铥激光应用于前列腺增生手术治疗的是夏术阶等[3]，采用的术式是“剥橘”式切除，历经十余年的发展，铥激光最大输出能量由50W升级到了200W，也后续出现了“分割式”及“五分法”前列腺汽化切除、“三叶五步剜除法”、前列腺汽化剜除等前列腺切除手术方法[4-7]，充分利用了铥激光汽化+切割的优点。本组35例患者采用“分割式”前列腺汽化切除，铥激光最大输出功率为120W。对于术前合并糖尿病、高血压、心律失常、脑梗死等基础疾病及服用抗凝药物的高危、高龄患者，术前用药调整好基础情况，进行充分的术前准备，均可在联合麻醉或全麻下手术治疗，且术前无需停服抗凝药物。

2μm铥激光前列腺汽化切除具有精确切割、快速汽化等优点，在组织中的穿透深度只有0.2mm，有限的穿透深度避免了周围组织损伤[8]，每次汽化或切割后均会在创面形成一层约1mm的凝固组织层，既可以起到确切的止血作用，手术视野清晰，几乎在无血状态下进行手术，又可以为下次切割保留水分[9]，更重要的是不易导致严重的组织水肿、坏死、后发腐肉形成等不良后果。铥激光手术使用的灌洗液是生理氯化钠溶液，对机体内环境影响小，避免TURP综合征的发生，也避免了电切可能引起的闭孔神经反射。本组35例患者术前、术后血红细胞计数、血红蛋白下降不多，显示手术过程对上述指标影响较小，进一步验证了2μm铥激光手术术中出血少；术后血Na+均值较术前血Na+均值有所提高，考虑可能与手术时间较长，灌洗液吸收有关，具体待我们手术病例的增加来进一步验证。

因术中出血少，且创面有凝固层存在，术后出血也较少，膀胱冲洗时间短，拔管时间早，缩短了住院时间，也减少了护理工作量。术后随访3个月，均排尿通畅，IPSS评分及QoL评分明显下降，无尿失禁、尿道狭窄、继发性肉眼血尿等病例发生。此外，卓见等认为，2μm铥激光手术时产生的热损伤较小，对于勃起神经损伤的概率降低，除了精液量减少、逆行性射精外对性功能的影响较小，少数患者晨间勃起甚至有所改善[10]。

本组患者平均手术时间较以往我们施行的经尿道前列腺电切手术时间稍长，考虑可能与初学、切割速度慢、手术病例量少、无粉碎器辅助等有关，随着临床手术病例的增加，相信手术时间会得到明显的缩短。

综上所述，我们认为TmLRP具有围手术期出血少、对电解质干扰小、膀胱冲洗时间及导尿管留置时间短、术后恢复快等优点，对高龄、高危的前列腺增生患者安全、可靠，值得临床推广。

铥激光; 前列腺增生

1 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版). 北京: 人民卫生出版社, 2014: 245-266 2 康为民, 王东文. 铥激光与经尿道电切治疗前列腺增生疗效比较的Meta分析. 中国当代医药 2013; 20(11): 11-14

3 夏术阶, 张沂南, 鲁军, 等. 铥激光“剥橘”式切除术治疗良性前列腺增生症. 中华医学杂志 2005; 85(45):3225-3228

4 杨中华, 刘同族, 王行环, 等. 经尿道前列腺铥激光汽化术与等离子切除术治疗前列腺增生疗效的5年随访比较. 现代泌尿外科杂志 2016; 21(10): 764-767

5 夏海波, 金光虎, 包国昌, 等. 2微米激光五分法前列腺汽化切除术治疗良性前列腺增生症的应用研究. 内蒙古医学杂志 2012; 44(1): 29-31

6 杨登科, 焦湘, 郭大勇, 等. 1.94μm铥激光“三叶五步剜除法”治疗良性前列腺增生. 现代泌尿生殖肿瘤杂志 2016; 8(5): 279-282

7 孙江江, 杨龙, 王宝龙, 等. 120W/2μm铥激光前列腺汽化剜除术治疗BPH的疗效观察. 临床泌尿外科杂志2013; 28(4): 273-275

8 Mattioli S, Munoz R, Recasens R,et al. Treatment of benign prostatic hyperplasia with the Revolix laser.Arch Esp Urol2008; 61(9): 1037-1043

9 崔领兵, 王延臣, 王亮, 等. 铥激光在经尿道前列腺剜除术中出血量的观察. 临床泌尿外科杂志 2015; 30(9):786-788, 791

10 卓见, 顾韧责, 赵福军, 等. 2微米铥激光前列腺切除术对性功能的影响. 微创泌尿外科杂志 2013; 2(1): 68-70