睾丸肿瘤42例临床分析

王华礼 王永超 郭 静 乔庆东

新乡市中心医院泌尿外科（河南新乡 453000）

睾丸肿瘤并不常见，但近年来其发病率有逐年提高的趋势，占所有泌尿生殖系肿瘤的5%，是20～40岁青壮年男性最常见的肿瘤。我院2012年6月至2015年1月共收治睾丸肿瘤42例，均经手术和病理证实, 现就其发病特点、临床表现及诊疗情况报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组42例，年龄21岁～65岁，平均33.6岁。良性肿瘤4例，占9.5%；恶性肿瘤38例，占90.5%。其中左侧17例，右侧20例，双侧5例。既往或者合并隐睾7例，有睾丸肿瘤家族史1例，会阴部外伤史1例。常规行阴囊彩超、胸片检查，若可疑合并睾丸外转移，则行胸腹部及盆腔或腹膜后CT检查，7例合并睾丸外转移：肺转移2例，腹膜后转移3例，两者同时存在2例。术前查肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（hCG）、乳酸脱氢酶（LDH）：在精原细胞瘤中，AFP均正常，2例hCG升高；非精原细胞瘤中，3例（精原细胞瘤合并胚胎癌成分）AFP升高，9例hCG升高（其中1例为精原细胞瘤合并胚胎癌成分，余8例为胚胎癌），3例LDH升高。7例合并睾丸外转移者均为非精原细胞瘤，其中6例LDH升高。1例非生殖细胞肿瘤AFP升高。恶性淋巴瘤肿瘤标志物均正常。

二、睾丸肿瘤的病理类型

精原细胞瘤19例；精原细胞瘤合并胚胎癌成分3例，胚胎癌合并精原细胞瘤成分1例，胚胎癌10例；间质细胞瘤1例，腺瘤样瘤1例，间皮瘤1例，表皮样囊肿1例（睾丸旁肿瘤）；恶性淋巴瘤5例。

三、临床表现及发病特点

1. 19例表现为睾丸无痛性增大，质硬而沉，诊断为睾丸肿瘤。

2. 16例表现为睾丸肿痛，伴或不伴阴囊皮肤红肿，其中6例诊断为急性附睾炎,余诊断为睾丸肿瘤。

3. 1例外伤后血肿随诊发现，既往双侧隐睾，行睾丸下降阴囊内固定术。

4. 腹膜后精原细胞瘤首发就诊1例，2年后再次出现同侧睾丸精原细胞瘤。

5. 4例自我触诊发现睾丸质地不均匀，大小与健侧相当。

6. 1例以左侧腹股沟肿物就诊，既往双侧隐睾病史，未行手术治疗，术前检查发现右侧亦为睾丸肿瘤。

7. 5例淋巴瘤均以睾丸无痛性增大就诊，诊断为睾丸肿瘤。

结 果

19例精原细胞瘤均行睾丸肿瘤根治术，1例术后化疗。在14例非精原细胞瘤中，2例自我触诊发现的行睾丸肿瘤切除术，术后化疗；其余12例行睾丸肿瘤根治术，其中2例同时行腹膜后淋巴结清扫术；9例行术后化疗。5例恶性淋巴瘤中，单侧均行睾丸肿瘤根治术，2例行双侧睾丸肿瘤根治术（其中1例行右侧睾丸肿瘤根治术加左侧睾丸活检术，1周后二次行左侧睾丸肿瘤根治术，二次术后左侧阴囊出现肿瘤转移），术后均给予化疗。腹膜后精原细胞瘤为首发就诊者，因家庭原因两次就诊均仅行手术治疗。

讨 论

睾丸肿瘤较少见，仅占男性肿瘤的1%～1.5%，占泌尿系统肿瘤的5%，然而在15～34岁的年轻男性中发病率列所有肿瘤之首[1]。睾丸肿瘤多一侧发病，双侧发病者约1%～2%，同时良性少见。本组病例中，平均年龄33.6岁，单侧肿瘤（37例）约占88.1%，双侧肿瘤（5例）约占11.9%，良性肿瘤（4例），约占9.5%。

一、睾丸肿瘤病理特点

睾丸肿瘤组织学分类标准较多，随着临床病例的增加及认识的深入，不断在补充修订中，本文中组织学分类采用1998年Richie归纳提出的分类方法[2]。在34例睾丸生殖细胞肿瘤中，精原细胞瘤最常见，约占60%，发病年龄多在40岁左右，儿童及60岁以上老人少见。胚胎癌占睾丸生殖细胞肿瘤的15%～25%，多数发生在20～30岁。睾丸恶性淋巴瘤约占全部睾丸肿瘤的5%，可原发于睾丸或全身疾病累及睾丸，但80%为50岁以上病人，大多数双侧睾丸同时受累。睾丸间质细胞瘤比较罕见，约占睾丸肿瘤的2%～3%，以学龄前儿童及青壮年多见。本组病例中，生殖细胞肿瘤患者均为20岁以上成年男性，精原细胞瘤19例占生殖细胞肿瘤的57.6%；恶性淋巴瘤5例约占睾丸肿瘤的11.9%，均为50岁以上患者，其中双侧肿瘤（3例）约占60%；间质细胞瘤（1例）约占睾丸肿瘤的2.38%，年龄23岁。

二、睾丸肿瘤的发病机制

睾丸肿瘤发病原因目前尚不清楚，其危险因素包括：隐睾或睾丸未降、遗传因素、多乳症、睾丸女性化综合征、损伤、激素异常、感染因素、对侧睾丸肿瘤、不育等。本组病例中，隐睾相关病史7例，睾丸肿瘤家族史1例，会阴部外伤史1例。据相关报道[3,4]，精原细胞瘤与隐睾关系密切，其发生多与睾丸外因素相关，可能的异常因素包括细胞学、温度、内分泌及性腺发育等方面，且很少18岁以前发病，本组病例中精原细胞瘤患者均为20岁以上成年男性，且7例隐睾相关病史患者均为精原细胞瘤。本组病例中外伤后血肿随诊发现1例，因发病时间短、外伤前未行相关检查，不能明确外伤为其发病因素，且单纯的外伤导致睾丸肿瘤证据不足；然而外伤后睾丸组织缺血、缺氧，导致睾丸内细胞变性坏死，继发炎症反应导致睾丸管网内环境改变，可增加恶变几率。

三、睾丸肿瘤的临床表现

睾丸肿瘤早期缺乏典型临床表现，同时由于社会观念、心理因素、医疗诊治水平等使其初次就诊误诊率可达25%，甚至延误诊治4～6月。睾丸肿瘤临床表现多变，一般表现为患侧阴囊无痛性肿块，部分出现阴囊或下腹、腹股沟区肿物、钝痛和坠涨不适。由于健康意识的增强，睾丸肿瘤的偶然发现也经常出现，然而10%患者因以睾丸附睾炎症状就诊[5]，而延误诊治。同时，当睾丸肿瘤出现远处转移症状，会出现转移相关表现，如颈部肿块、咳嗽或呼吸困难等呼吸系统表现，食欲减退、恶心、呕吐等消化道表现，等。本组病例中，19例表现为睾丸无痛性增大，1例因左侧腹股沟肿物就诊，16例以类似睾丸附睾炎症状就诊，6例初次就诊误诊为睾丸附睾炎，误诊率14.2%。4例患者自我体检偶然发现睾丸质地异常就诊。7例合并肺和（或）腹膜后转移，但均无相关转移症状。

四、睾丸肿瘤的影像学诊断及血清肿瘤标志物

睾丸肿瘤诊断的影像学检查首选超声检查，其经济、便捷，不仅可以了解睾丸肿块大小、位置、侵犯情况，还可以了解对侧睾丸情况，同时对睾丸附睾炎、血肿、睾丸良性疾病做出初步鉴别，敏感性几乎100%[6]。本组病例均行超声检查，在4例正常大小睾丸偶然发现肿瘤，双侧睾丸肿瘤5例，其中1例因左侧就诊，超声检查发现右侧亦为睾丸肿瘤。血清肿瘤标志物检查对睾丸肿瘤的诊断分期和预后有重要作用，常见的有AFP、hCG、LDH，推荐作为必查指标。AFP胚胎时期由卵黄囊细胞和肝脏产生，通常50%～70%睾丸非精原细胞瘤AFP升高，而卵黄囊瘤患者几乎100%升高，70%胚胎癌也会升高，一旦纯精原细胞瘤患者AFP升高，则可能该肿瘤中含有胚胎癌等非精原细胞瘤成分。本组病例精原细胞瘤患者AFP均正常，7例胚胎癌患者升高，约占63.6%。hCG由肿瘤合体滋养层细胞产生，约40%～60%的非精原细胞瘤升高，40%～60%的胚胎癌和10%～30%的精原细胞瘤也会升高。本组病例中，3例精原细胞瘤hCG升高，约占13.6%；8例胚胎癌升高，约占72.7%。LDH与肿瘤体积、进展性相关。本组病例中，6例睾丸外转移LDH不同程度升高。

五、睾丸肿瘤的外科治疗

睾丸肿瘤的外科治疗首选腹股沟探查及睾丸肿瘤根治术，因为肿瘤细胞可以侵犯阴囊皮肤和引流淋巴管，经腹股沟切口的睾丸肿瘤根治术优于经阴囊切口，此手术甚至可以治愈病变局限于睾丸的睾丸肿瘤。如术前各种辅助检查均高度怀疑为良性占位，尤其是想保留生育能力的患者，可考虑行睾丸部分切除术。Elert等报道[7]，恶性肿瘤应予以根治术，良性肿瘤仅行肿瘤剜除术，同时术中冰冻病理切片准确率几近100%，但鉴于病理检查水平参差不齐，临床术中术后不符合亦经常出现，但术中冰冻病理检查仍可为保留睾丸组织手术提供一定指导作用。本组病例均行手术治疗，术中未行冰冻病理检查，38例行睾丸肿瘤根治术，术后2例为良性肿瘤。其中1例双侧恶性淋巴瘤患者，因家属不同意同期行双侧肿瘤根治术，施行一侧睾丸肿瘤根治术，对侧睾丸肿瘤活检术，二期睾丸肿瘤根治术，术后出现阴囊肿瘤转移。4例行单纯肿瘤切除术，其中良恶性均2例，随访至今，肿瘤未复发。笔者认为，术前及术中肿瘤病变的大小、位置、与周围组织有无浸润应作为是否行保留睾丸组织手术的首选条件，并且保留睾丸组织手术必须在与患者及家属充分沟通后进行，术中冰冻病理检查可提供指导意见，不推荐行睾丸组织活检，尤其弥漫性病变患者。

六、睾丸肿瘤的放化疗

对于临床Ⅰ期生殖细胞肿瘤的治疗，除根治性睾丸切除术外，是否需要术后辅助放化疗还是严密监测，甚至非精原细胞瘤根治性睾丸切除术后是否需要淋巴结清扫，需要综合患者生育力、生存率、放化疗副反应及患者意愿综合考虑[8]，多数患者采用严密监测方案。本组19例精原细胞瘤分期均为临床Ⅰ期，故仅1例采用2疗程卡铂化疗，后因化疗副反应改为严密监测。而本组Ⅰ期非精原细胞瘤7例，2例行睾丸肿瘤切除术者行以顺铂(DDP）为中心的联合化疗方案，给予BEP方案4疗程。本组中临床Ⅰ期生殖细胞肿瘤除2例失访外，无死亡病例。对于转移性生殖细胞肿瘤的治疗除必要的外科治疗外，化疗也是必须的。本组7例Ⅲ期非精原细胞瘤，均给予BEP方案术后化疗4疗程。其中3例带瘤生存者根据肿瘤标志物等监测结果仍化疗中，其余患者未发现肿瘤复发及转移。

睾丸恶性淋巴瘤[9]预后差，其多属继发性肿瘤，即使诊断为原发性也可能存在隐匿病灶，多数患者死于术后1～2年内的扩散及转移，虽根治性睾丸切除术后是否辅以放化疗目前仍有不同看法，但采用综合治疗有利于提高患者生存率。本组5例术后辅以化疗，但1例患者1年内因全身多发转移死亡。

放化疗在睾丸肿瘤综合治疗中占有重要地位，不断更新的化学药物及放射治疗技术的提高，使目前睾丸肿瘤5年生存率从30年前的63%提高到90%以上。本组病例随诊2年多，仅1例双侧恶性淋巴瘤患者死亡。但本组病例资料数量有限，随访时间较短，对于远期疗效的判断不足。

1 张宏艳. 睾丸肿瘤流行病学研究进展. 解放军医学杂志2007; 32(3): 274-275

2 吴阶平主编. 吴阶平泌尿外科学. 第1版.济南:山东科学技术出版社, 2004: 993-1010

3 Halme A, Kellokumpu-Lehtinen P, Lehtonen T,et al.Morphology of testicular germ cell tumours in treated and untreated cryptorchidism.Br J Urol1989; 64(1): 78-83

4 4 郑连文,赵忠文,马淑敏. 睾丸肿瘤66例临床分析. 中华泌尿外科杂志 2004; 25(1): 49

5 杨堃. 睾丸肿瘤延误诊断2例分析. 中国男科学杂志2011; 25(6): 54

6 徐羹年, 吴夫明. 彩色多普勒超声诊断阴囊疾病118例临床分析. 中国男科学杂志 2008; 22(5): 52-54, 60

7 Elert A, Olbert P, Hegele A,et al. Accuracy of frozen section examination of testicular tumors of uncertain origin.Eur Urol2002; 41(3): 290-293

8 赵晖, 董强. 睾丸肿瘤临床治疗的相关问题. 中国男科学杂志 2009; 23(9): 1-4

9 刘保兴, 郑继成, 杨文增, 等. 睾丸原发性恶性淋巴瘤1例报告: 附文献复习. 中国男科学杂志 2000; 14(4):272-273