脐残端渗血致失血性休克为首发表现血友病A儿童1例

王梦媛 徐卫群

脐残端渗血致失血性休克为首发表现血友病A儿童1例

王梦媛 徐卫群

患儿男，5d；第3胎第2产，孕37+3周自然分娩，出生体重3 420g。因“脐部出血2d，少吃、少哭、少动伴面色苍白4h”于2011年1月入住浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科；患儿当天刚从出生医院出院，出院时脐部少量渗血，回家后出血明显增多并浸透尿布，无出血性疾病家族史。入院查体：体温29.0℃，心率80次/min，呼吸36次/min，血压测不出，嗜睡，哭声低，反应差，全身皮肤苍白，听诊心音低钝，叹气样呼吸；腹软，脐部纱布包扎，可见局部渗血，肢端凉，肌张力低下，生理反射未引出。门诊血常规示Hb 54g/L，PLT 143× 109/L，网织红细胞10.6%，超敏C反应蛋白＜1mg/L。入院诊断：新生儿出血症、新生儿重度贫血、新生儿失血性休克。

入院后予置辐射床复温，0.9%氯化钠溶液扩容，鼻导管吸氧，纠酸，输血浆、红细胞（30ml/次，1次/d，连输4d），维生素K1静脉推注（3mg/次，1次/d，连用3d），禁食补液、利尿、抗感染等治疗，休克纠正，脐部渗血渐止，大便伴少量新鲜血丝，无其他出血征象，头颅B超、腹部B超检查未提示相关脏器出血。入院时查PT+APTT示“正常对照：PT 11.9s，被检者：PT52.5s，正常对照：APTT 23.2s，被检者：APTT＞110s”，予输血浆30ml 1次，6h后复测PT+APTT示“正常对照：PT 11.9s，被检者：PT30.0s，正常对照：APTT 23.2s，被检者：APTT＞110s”，予维生素K1静脉推注3d后复查PT+APTT示“正常对照：PT 11.6s，被检者：PT 11.6s，纤维蛋白原1.15g/L，正常对照：APTT 24.3s，被检者：APTT来93.9s”，凝血因子FⅧ+FIX+FXI活性测定“正常对照：FⅧ活性109.0%，被检者：FⅧ活性测定0.6%”，FIX和FXI正常。诊断：血友病A，新生儿出血症。后患儿手腕抽血部位出血不止，脐部又有少量渗血，予单次补充FⅧ150 U后出血止，出院。

该患儿1岁8个月时因“发热呕吐1d，抽搐1次”于2012年9月入住我院ICU，头颅CT检查示“右侧硬膜下出血（血肿约2cm×3cm×6cm），伴蛛网膜下腔出血考虑，右侧颞枕叶脑实质出血待排，建议复查”，体重9.5kg，未与血液科联系，予FⅧ250U（每次26.3U/kg）每12h补充1次及对症支持治疗，症状好转，复查CT示出血无进展，共住院治疗8d，后家长自动出院，2周后复查CT出血无明显吸收亦未进展，家长亦未带患儿进一步治疗，后未再出现颅内出血症状。

该患儿3岁时曾出现“血尿”1次，予单次补充FⅧ200U后尿色变清。患儿4岁后有反复左膝关节出血，出血后按需治疗。患儿在2015年8月至2016年1月6个月间左膝关节出血8次，考虑靶关节形成，2016年2月开始预防治疗，血浆源性FⅧ400U（每次20U/kg），2次/周，随后6个月左膝关节出血4次；5岁7个月时调整预防治疗频率为每周3次，随后4个月左膝关节出血2次。5岁11个月时参加我院FⅧ的Ⅲ期临床研究，累计121个暴露日，入组评估无乙肝或丙肝、HIV病毒感染，无抑制物形成，存在左膝关节和左肘关节2个靶关节，血友病关节健康状况评估（HJHS） 分别为 5分和 2分，B超HEADUS评分分别为2分和1分，磁共振IPSG评分分别为6分和4分，开始基因重组FⅧ630U（每次30U/kg），3次/周预防治疗，随访至今2个月余无出血。

讨论血友病患儿婴幼儿期出血以皮肤瘀斑为多见，随着年龄增长，关节肌肉出血逐渐增多[1]，新生儿期以脐残端渗血致失血性休克为首发表现的临床少见。本例患儿入院时查PT和APTT均明显延长，予输血浆后出血渐止但PT及APTT仍延长，考虑合并维生素K1缺乏，补充维生素K1后PT得以纠正，APTT仍明显延长，测FⅧ诊断血友病A合并新生儿出血症，该病例提示我们血友病新生儿期若合并维生素K1缺乏可致严重脐残端渗血，甚至导致失血性休克。

根据国外研究，血友病A患儿证实颅内出血，在没有严重资源财力限制时应在第1～7天予起始剂量维持FⅧ在800～1 000U/L，在第8～21天予维持剂量维持FⅧ在500U/L[2]，即首剂量负荷40～50U/kg，后每8～12h按20～25U/kg注射1次，维持1周后减为1次/d，再治疗1周；在资源财力严重受限时医生可酌情减量，但治疗效果会受影响。颅内出血后需要阶段性的预防治疗（3～6个月）[3]。预防治疗是通过定期补充凝血因子来预防出血的治疗。短期预防治疗的目的是为了使较严重的病变组织得到恢复，如较严重的关节、肌肉出血、颅内出血、消化道出血后进行为期3～6个月的预防治疗[4]。本例患儿颅内出血未按上述方案正规治疗，所幸的是至今未再出现自发颅内出血，但是，重度血友病患儿颅内出血后若无充分治疗，颅内出血再发风险大。

该患儿6个月间左膝关节出血8次，考虑靶关节形成，开始预防治疗。血友病A预防治疗的标准剂量是每次25～40U/kg，每周2～3次[5]；在资源匮乏地区，预防治疗可用每次10～20U/kg的小剂量开始，每周2～3次，亦能显著减少中型或重型血友病A患儿的关节出血[6]，对尚无关节损害的患儿预防效果佳。重型血友病患儿形成靶关节后，应该给予标准剂量的预防治疗才能有效预防出血而减缓骨关节病变的进展[7]。因资源受限该患儿开始小剂量预防治疗，每次20U/kg，2次/周，6个月仍有4次靶关节出血，预防治疗效果欠佳，故予增加预防频率到3次/周，随后4个月有2次关节出血，关节出血频率虽较前减少，仍不理想。患儿入组临床研究后，予调整预防剂量到足量（每次30U/kg，3次/周），随访2月余未再出血。在药物和经济受限时，从小剂量预防治疗开始，根据效果调整方案，必要时升阶梯治疗，也是一种可行的治疗策略。

定期评估血友病患者的关节健康状况，有助于评估现行治疗方案的疗效[8]。该例患儿从未报告左肘出血肿胀及运动障碍，但在关节评估时发现左肘存在病变，因此专业人员对血友病患儿进行定期评估非常重要。血友病健康状况评估（HJHS）是一种关节功能的物理评价方法，可用于评估踝、膝、肘关节，每个关节得到一个得分，可用于自身前后对照，单个关节最高分20分，得分越高提示关节功能越差[9]。B超、磁共振、X线检查等可用于关节结构的评价，各有优势，该患儿接受B超HEADUS和磁共振IPSG评分，HEAD-US最高分8分，IPSG最高分17分，均为得分越高提示关节病变越重[8]，本例患儿示左肘关节亦存在病变，较左膝关节轻。

[1] 宣旻,付荣凤,薛峰,等.单中心520例血友病患儿临床分析[J].中华血液学杂志, 2013,34(11):913-917.

[2] Ljung R C.Intracranial haemorrhage in haemophilia A and B[J].Br J Haematol, 2008,140(4):378-384.

[3] Patiroglu T,Ozdemir M A,Unal E,et al. Intracranial hemorrhage in children with congenital factor deficiencies[J].Childs NervSyst,2011,27(11):1963-1966.

[4] 吴润晖.儿童血友病诊断与治疗[J].中国实用儿科杂志,2013,28(9):655-658.

[5] Blanchette VS.Prophylaxis in the haemophiliapopulation[J].Haemophilia,2010, 16(Suppl5):181-188.

[6] Wu R,Luke K H,Poon M C,et al.Low dose secondary prophylaxis reduces joint bleeding in severe and moderate haemophilic children:a pilot study in China[J].Haemophilia,2011,17(1):70-74.

[7] Makris M.Prophylaxis in haemophilia should be life-long[J].Blood transfus,2012, 10(2):165-168.

[8] 张宁宁,唐凌,王岩,等.儿童血友病治疗中的评估[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2016,21(2):5-8.

[9] Jing S,Hillard P,Feldman B M,et al. Chinese Hemophilia Joint Health Score. Version 2.1 reliability study[J].Haemophilia,2014,20:435-440.

（本文由浙江省医师协会血液科医师分会推荐）

2017-02-15）

（本文编辑：严玮雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39. 9.2017-804

310006 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院血液科

徐卫群，E-mail:vicky__xu@ sina.com