血友病患者拔除智齿的注意事项探讨

吕欣欣 刘文宾 蒋训达 钟明红 胡慧瑾 沈一平 叶宝东 沈建平 周郁鸿

血友病患者拔除智齿的注意事项探讨

吕欣欣 刘文宾 蒋训达 钟明红 胡慧瑾 沈一平 叶宝东 沈建平 周郁鸿

目的 观察分析凝血因子替代治疗下的血友病患者智齿拔除术的安全性及注意事项的探讨。方法 回顾分析9例血友病患者的智齿拔除术，术前给予凝血因子替代治疗，术中及术后采用微创拔牙的处理方案。结果 9例共拔除智齿10颗，其中1例下颌阻生齿因次日仍有活动性出血再次给与凝血因子输入后止血，其余患者术后当天仅有少量渗血。结论 血友病患者术前采用凝血因子替代治疗可以安全进行智齿拔除术。

智齿 血友病 拔除术

血友病是一种X染色体隐形遗传疾病，由于缺乏凝血因子Ⅷ（血友病A）或凝血因子Ⅸ（血友病B）而导致患者具有出血倾向[1]。患者一旦遭受创伤，可发生严重出血且短时间内难以自行止血，甚至危及生命。此类患者一般应极力避免外伤与手术等会引起出血的行为，然而一些口腔疾病必须通过拔除患牙解决，如表现为牙龈肿痛反复发作的智齿冠周炎，以及智齿偏颊侧生长导致咬颊并反复出血等[2-3]。在拔牙术中，智齿拔除术难度最大，因而需要术前给予充分的凝血因子替代治疗，并尽量减少创伤。笔者回顾了9例在凝血因子替代治疗下行智齿拔除术的血友病患者临床资料，探讨手术的安全性及注意事项。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2014年4月至2016年12月由我院血液科转诊至口腔科门诊拟行智齿拔除术的血友病患者9例，均为男性血友病A患者，年龄25～36岁，中位年龄28岁。依据凝血因子Ⅷ缺乏程度划分，其中重型（凝血因子活性＜1%）2例，中型（凝血因子活性2%～5%）6例，轻型（凝血因子活性6%～25%）1例。患者拔除智齿前拍摄口腔全景X线片，并复查血常规、凝血类、凝血因子水平。

1.2 方法 9例血友病患者均在血液科完成术前的验血及凝血因子替代治疗，术前将凝血因子水平提高到30%，即刻转诊至口腔科，由会诊医师拔除智齿。操作过程：选择细小针头的碧兰麻注射器，阿替卡因肾上腺素局部浸润麻醉，下牙槽神经阻滞麻醉时避免伤及血管。术中尽量减少由组织损伤所造成的出血，近中阻生或水平阻生的智齿，采用涡轮机钻分牙替代骨凿劈开分牙，后者操作不慎可能造成组织内出血增加患者痛苦。如根尖有炎症需刮除肉芽组织以减少出血，术后于拔牙窝内填塞明胶海绵，翻瓣处对位缝合，创口上方水平褥式缝合1针以固定明胶海绵及血凝块有利于止血，切不可严密缝合，以免血肿发生，嘱患者咬紧棉球半小时，检查后无活动性出血方可离开诊室。术后常规医嘱并进行口腔卫生指导，口服克林霉素3～5d预防感染，150mg/次，4次/d。

2 结果

9例血友病患者共拔除智齿10颗，其中上颌智齿6颗，均无需翻瓣顺利挺出患牙；下颌智齿4颗，2颗直接挺出，2颗切龈翻瓣，使用涡轮机钻分牙后挺出患牙。9例中有1例患者同时拔除同侧上下颌智齿，拔除后拔牙窝血量明显少于非血友病患者，经搔刮拔牙窝后血量有所增加，后续处置同其他患者，术后无不良反应。另有1例翻瓣拔除的下颌阻生齿患者，因次日仍有活动性出血再次给予凝血因子输入后止血，其余患者术后当天仅有少量渗血。

3 讨论

口腔疾病为血友病患者带来反复出血等诸多痛苦，而这些患者又因害怕出血不愿意看牙，我国血友病患者的口腔卫生状况和口腔疾病治疗均与国际水平有很大差距。随着血友病药物治疗技术水平不断提高，凝血因子替代治疗为血友病患者治疗口腔疾病创造了条件。近年来，国内越来越多血友病诊疗中心的建立，为患者提供综合关怀，口腔科医生加入综合治疗团队，为血友病患者提供口腔预防保健和口腔疾病治疗等帮助。从国外经验得知，这种由多学科组建的血友病诊疗中心所提供的综合关怀可以改善血友病患者的口腔健康状况。血友病患者拔牙时有出血不止的风险，本组患者均由本院血液科转诊而来，拔除阻生齿前在血液科医生的指导下注射适量凝血因子，最大程度上确保拔牙术的安全性，消除患者恐惧情绪。

9例患者中有1例下颌智齿拔除后次日仍有活动性出血，阻生类别为近中阻生，经由翻瓣、涡轮机钻分牙拔除，拔牙次日再次给与凝血因子输入后止血。分析原因可能与拔除过程的复杂程度以及翻瓣大小有关，但也有个体差异等因素。国外有研究表明，患者术前单次替代治疗使凝血因子水平达到30%是可以有效避免拔牙后出血的[4]。因此，在临床中可以通过减少操作损伤来降低出血量；另外刮净炎性肉芽组织，固定碘仿砂条和血凝块也格外重要。

另有1例患者因打算同时拔除同侧上下颌2颗智齿，术前将因子含量提升至50%以上，术中发现其上下颌智齿拔牙窝出血缓慢且出血量明显少于其他患者。询问既往史得知患者吸烟多年，而吸烟会使干槽症的概率明显增加[5]；考虑到干槽症的诸多危险因素，即使是血友病患者，拔除下颌智齿时也应预防干槽症的发生。

[1]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.2013血友病诊断与治疗中国专家共识[J].中华血液学杂志,2013,34(5):461-463.

[2] 李坚,施琥,陈永兴,等.血友病拔牙后出血的临床诊治与分析[J].口腔颌面外科杂志,2000,10(4):366.

[3]王宁,陈坤达.拔除上颌第三磨牙对治疗下颌智齿冠周炎的临床意义[J].临床和实验医学杂志,2006,5(11):1818-1819

[4] Franchini M,Rossetti G,Tagliaferri A,et al.Dental procedures in adult patients with hereditary bleeding disorders:10years experience in three Italian Hemophilia Centers[J].Haemophilia,2005,11 (5):504-509.

[5] Ahmad-Reza,Norooz,Rawlef.Modern concepts in understanding and management of the dry socket syndrome:comprehensive review of the literature[J].Oral surg,oralmed,oralpath,oral radio, 2009,107(1):30-35.

（本文由浙江省医师协会血液科医师分会推荐）

2017-02-15）

（本文编辑：严玮雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2017-808

310006 杭州，浙江中医药大学附属第一医院口腔科（吕欣欣、蒋训达、钟明红），血液科（刘文宾、胡慧瑾、沈一平、叶宝东、沈建平、周郁鸿）

蒋训达，E-mail：2386061586@qq.com