临床药师对吸入用复方异丙托溴铵溶液致四肢震颤患者的药学监护

周 鹏，徐寅鹏，黄 鹂

(1.河南中医药大学第一附属医院药学部，河南 郑州 450000； 2.郑州市第九人民医院药剂科，河南 郑州 450000； 3.郑州市妇幼保健院药剂科，河南 郑州 450000)

临床药师对吸入用复方异丙托溴铵溶液致四肢震颤患者的药学监护

周 鹏1*，徐寅鹏2，黄 鹂3

(1.河南中医药大学第一附属医院药学部，河南 郑州 450000； 2.郑州市第九人民医院药剂科，河南 郑州 450000； 3.郑州市妇幼保健院药剂科，河南 郑州 450000)

目的：探讨临床药师在吸入用复方异丙托溴铵溶液致四肢震颤治疗中的作用，为合理用药提供参考。方法：回顾性分析临床药师对1例使用吸入用复方异丙托溴铵溶液致四肢震颤患者的药学监护过程。结果：临床药师通过分析患者病情，考虑四肢震颤为应用吸入用复方异丙托溴铵溶液所致，协助临床医师调整用药方案，给予用药指导和建议，患者病情得到控制，住院17 d后康复出院。结论：临床药师应深入临床，积极发挥专业优势，协助临床医师制订和完善治疗方案，给予合理、有效的用药建议，加强患者用药教育，以增强患者用药依从性，降低不良反应发生概率，促进合理用药。

吸入用复方异丙托溴铵溶液； 四肢震颤； 不良反应； 药学监护

*副主任药师，硕士研究生。研究方向：临床药学。E-mail：zhoupeng2012@139.com

吸入用复方异丙托溴铵溶液为异丙托溴铵与沙丁胺醇的复方制剂，临床用于治疗气道阻塞性疾病有关的可逆性支气管痉挛，适用于需联合应用多种支气管扩张剂者。药品说明书指出，其常见不良作用包括头疼、眩晕、焦虑、心动过速、骨骼肌的细颤和心悸，尤其是对易感患者。现通过分析临床药师参与1例支气管扩张合并肺部感染患者使用吸入用复方异丙托溴铵溶液致四肢震颤的治疗经过，探讨临床药师的作用，报告如下。

1 病例资料

某67岁女性患者，因“咳嗽、咳痰3个月，加重伴胸闷、气喘1个月”于2017年6月19日收入河南中医药大学第一附属医院(以下简称“我院”)。患者曾于2015年9月16日在河南中医药大学第三附属医院行CT检查，结果显示，两肺间质性病变并局限性肺间质纤维化、肺气肿、肺感染。给予常规抗感染、解痉平喘治疗(具体不详)，病情未再加重(患者因工作调整且病情未加重，当时未进一步治疗)。入院体格检查：体温36.6 ℃，脉搏79次/min，呼吸18次/min，血压(收缩压/舒张压)123/73 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。血常规检查：白细胞计数(WBC)7.27×109/L，淋巴细胞百分比19.4%。肝功能、心肌酶谱及心电图检查未见明显异常。肺部CT检查：左肺多发小斑片状、条索影，轻度支气管扩张。自患病以来，患者饮食及睡眠正常， 大小便、体质量无明显异常。既往无外伤、手术史，个人史、家族史无异常，无药物过敏史。入院诊断：肺部感染并支气管扩张症。

2 主要治疗经过

6月19日，给予患者多索茶碱注射液0.3 g，1日1次，静脉滴注；盐酸氨溴索注射液60 mg，1日1次，静脉滴注；注射用磺苄西林钠4.5 g，1日3次，静脉滴注；注射用泮托拉唑40 mg，1日2次，静脉滴注。6月24日，给予吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5 ml [规格：每小瓶2.5 ml，含异丙托溴铵0.5 mg(相当于异丙托溴铵-水合物0.522 mg)、硫酸沙丁胺醇3 mg(相当于沙丁胺醇碱2.5 mg)]+吸入用布地奈德溶液1 mg，压缩雾化吸入，1日2次。6月25日，雾化吸入复方异丙托溴铵溶液2.5 ml后患者出现四肢震颤，次日给予相同剂量该药后10 min再次出现四肢震颤，持续30 min，下午伴头痛、乏力，夜间症状好转。6月27日，停用吸入用复方异丙托溴铵溶液，余治疗方案不变，未再出现四肢震颤。经积极治疗，患者症状缓解，于7月6日出院。

3 药学监护

3.1 分析导致四肢震颤的可能原因

《成人支气管扩张症诊治专家共识》中指出，支气管扩张症患者常合并气道高反应性及气流阻塞，可以使用支气管扩张剂。本调查中，患者肺部感染伴支气管扩张症诊断明确。支气管扩张症本身不会引起四肢震颤，治疗过程中该患者未继发可能引发四肢震颤的疾病，且既往无相关病史，故临床药师认为可暂时排除疾病本身原因致四肢震颤的可能。该患者入院前后服用的药物中，多索茶碱有引发四肢震颤的可能，但患者在外院静脉滴注多索茶碱注射液并无四肢震颤发生，初步排除多索茶碱注射液的可能性；且在单独停用吸入用复方异丙托溴铵溶液、余治疗方案不变的情况下，四肢震颤未再发生，故可排除多索茶碱注射液, 并确定吸入用复方异丙托溴铵溶液为引发四肢震颤的诱因。

压缩雾化吸入治疗具有给药剂量少、不良反应小及起效快等优势[1]。吸入用复方异丙托溴铵溶液经空气压缩泵雾化后，可直达气道，起效更快[2],能迅速改善缺氧、胸闷及气喘症状；但由于其可以阻断肺部M胆碱受体，故可引起骨骼肌的轻微震颤。文献报道，硫酸沙丁胺醇会增加茶碱类所致震颤等不良反应发生概率[3]；氨茶碱致四肢震颤时不能排除硫酸沙丁胺醇的影响[4];硫酸沙丁胺醇动力泵雾化吸入治疗呼吸道疾病时，会导致少数患儿发生肌颤，而雾化罐面罩吸入无肌颤发生，较为安全[5-6]。另有研究结果显示，部分慢性阻塞性肺疾病、哮喘和支气管炎患者使用硫酸沙丁胺醇吸入治疗时，会发生不同程度的震颤、头痛及心悸等不良反应[7-9]。临床医师与临床药师综合分析后认为，患者6月25日应用吸入用复方异丙托溴铵溶液后出现四肢震颤反应，6月26日使用该药后四肢震颤再次出现，6月27日停用该药后未再发作。故考虑四肢震颤为吸入用复方异丙托溴铵溶液所致不良反应，可能与个体差异及硫酸沙丁胺醇激动骨骼肌慢收缩纤维的 β2受体(其可直接影响骨骼肌兴奋收缩耦联，抑制肌收缩张力，使收缩融合分离导致肌肉震颤，好发于四肢和面颈部[10])有关。

3.2 针对四肢震颤进行药学监护

临床药师结合患者病情，在不排除多索茶碱注射液引起四肢震颤的情况下，分析所用药品及其与不良反应的相关性。考虑到吸入用复方异丙托溴铵溶液中2种成分(异丙托溴铵和沙丁胺醇)均可引发四肢震颤，且可能产生叠加，故建议停用吸入用复方异丙托溴铵溶液，后观察病情变化，如四肢震颤未减轻，再考虑停用其他药物(如多索茶碱注射液)，临床医师采纳。停用吸入用复方异丙托溴铵溶液后(6月27日)，患者未再次出现震颤。故临床药师分析四肢震颤可能为吸入用复方异丙托溴铵溶液所致，停用该药，其余治疗不变，患者住院17 d后康复出院。

3.3 针对患者的用药教育

临床药师对患者进行用药教育：(1)吸入药品前清洁口腔，清除食物残渣及分泌物，以减少药物在经过口腔时被异物吸附，造成药量减少。(2)因联合应用吸入用布地奈德溶液，故用药后应及时漱口，防止药物聚积在咽部诱发真菌感染。(3)避免眼睛接触药液或气雾，一旦出现眼睛疼痛或不适，视物模糊、结膜充血和角膜水肿及视物有光晕或有色成像等情况，及时告知医师并对症处理，如使用缩瞳药等。(4)吸入治疗时保持舒适的体位。(5)用药后稀释的痰液刺激会导致咳嗽，要及时排痰，保证呼吸道通畅[11]。

3.4 针对药物相互作用的用药建议

(1)联合应用多索茶碱注射液和盐酸氨溴索注射液。氨溴索可延缓多索茶碱的代谢，使其产物茶碱的浓度升高[12]。故使用多索茶碱时应考虑患者年龄、合并疾病及联合用药情况，尽量给予个体化用药方案；严格按照说明书用药，注意剂量、间隔时间、滴注速度；已有多索茶碱引发四肢震颤的报道，故应严密监测血药浓度，防止多索茶碱过量或联合应用复方异丙托溴铵溶液可能出现的不良反应叠加；注意氨溴索可能出现的不良反应及药物相互作用。(2)应用注射用泮托拉唑治疗反流性食管炎，同时应用吸入用复方异丙托溴铵溶液。与奥美拉唑、兰索拉唑相比，泮托拉唑与肝药酶CYP的亲和力较低，并有Ⅱ期代谢途径，与其他通过肝药酶CYP代谢药物的相互作用少，故其应用较为安全。但泮托拉唑可抑制肝药酶CYP活性，可降低硫酸沙丁胺醇的清除率，增加沙丁胺醇的血药浓度，故应注意可能发生的不良反应，加强用药监测。(3)吸入用复方异丙托溴铵溶液为异丙托溴铵与硫酸沙丁胺醇的复方制剂。其中，异丙托溴铵与支气管气道平滑肌胆碱能M 受体选择性结合，产生抗胆碱能作用，介导乙酰胆碱参与的支气管气道收缩过程，降低迷走神经兴奋性，提高细胞内环磷酸腺苷/环磷酸鸟苷比值，缓解气道痉挛，舒张支气管平滑肌，控制气道腺体的分泌，从而减轻气管阻塞引起的呼吸困难等症状[13]；硫酸沙丁胺醇舒张支气管平滑肌的作用为肾上腺素的10倍，能有效迅速地缓解小支气管平滑肌痉挛，增强纤毛清除痰液的功能，减轻支气管黏膜水肿，有较好的解痉平喘、扩张支气管效果[14]。两者叠加作用于肺部的M胆碱受体和β2受体而产生支气管扩张作用，缓解喘息症状。沙丁胺醇舒张支气管作用持续时间短，对 β2受体较易耐受，但起效快(5～15 min)；异丙托溴铵起效慢(30～90 min)，但舒张支气管作用可持续较长时间(5～6 h)，故2种药物具有协同作用，联合应用可增强疗效。但目前已有吸入用复方异丙托溴铵溶液引发不良反应的报道，故临床药师建议做好用药监护。

综上所述，药品不良反应的发生可能与诸多因素相关，用药时应密切监测。临床药师应积极发挥专业优势，深入临床，协助临床医师制订和优化治疗方案，给予合理的用药建议，加强患者用药教育，以提高患者用药依从性，降低不良反应发生概率，促进合理用药。

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PharmaceuticalCareforPatientwithLimbsTremorInducedbyCompoundIpratropiumBromideSolutionforInhalationbyClinicalPharmacists

ZHOU Peng1, XU Yinpeng2, HUANG Li3

(1.Dept.of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Henan Zhengzhou 450000, China; 2.Dept.of Pharmacy, the Ninth People’s Hospital of Zhengzhou, Henan Zhengzhou 450000, China; 3.Dept.of Pharmacy, Women and Infants Hospital of Zhengzhou, Henan Zhengzhou 450000, China)

OBJECTIVE:To probe into the effect of clinical pharmacists in treatment of limbs tremor induced by compound ipratropium bromide solution for inhalation, so as to provide references for clinical rational medication. METHODS: To retrospectively analyzed the pharmaceutical care for 1 case of patient with limbs tremor induced by compound ipratropium bromide solution for inhalation by clinical pharmacists. RESULTS: Clinical pharmacists proposed that the patient with limbs tremor was likely to be caused by the application of compound ipratropium bromide solution for inhalation after analyzing illness condition, therefore gave assistance to clinicians to adjust the therapeutic regimen, and offered medication guidance and advice. Patient’s illness condition was controlled, patient was recovered and discharged from hospital after 17 days. CONCLUSIONS；Clinical pharmacists should go deep into clinic, to give full play of professional advantages, give assistance to clinicians in formulating and perfecting therapeutic regimens, provide rational and effective medication advice, reinforce medication education to enhance patients’ medication compliance, so as to reduce incidences of adverse drug reactions and promote clinical rational drug application.

Compound ipratropium bromide solution for inhalation; Limbs tremor; Adverse drug reactions; Pharmaceutical care

R969.3

A

1672-2124(2017)11-1572-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.11.043

2017-07-26)