临床药师对误诊为细菌性腹泻患者的药学监护

田丹丹，刘 莹

(解放军第371中心医院药械科，河南 新乡 453000)

临床药师对误诊为细菌性腹泻患者的药学监护

田丹丹*，刘 莹

(解放军第371中心医院药械科，河南 新乡 453000)

目的：探讨临床药师对误诊为细菌性腹泻患者的药学监护效果。方法：临床药师参与1例腹泻患者的治疗过程，对患者病因、病情及用药等情况进行分析。结果：临床药师协助临床医师明确了该患者病毒性腹泻的诊断，并协助临床医师制订和完善了治疗方案，治疗后患者病情明显好转。结论：临床药师积极发挥专业优势，通过参与临床查房、分析患者病情，加强医护患合作，改善了患者预后，促进了临床合理用药。

腹泻； 病毒； 细菌； 药学干预； 头孢菌素类抗菌药物

*主管药师，临床药师。研究方向：心血管内科。E-mail：670859701@163.com

腹泻发病原因较为复杂，可为感染性或非感染性因素所致，故临床存在病因诊断不明的情况。现分析临床药师对1例误诊为细菌性腹泻患者的药学监护过程，探讨临床药师的作用，为合理用药提供参考。

1 病例资料

某77岁男性患者，因“突发眩晕、站立不稳伴右侧肢体麻木无力3 h， 腹泻数日”于2015年11月11日入住解放军第371中心医院(以下简称“我院”)。患者1年前因脑梗死于新乡市铁路医院住院治疗(具体诊疗经过不详)，好转出院，遗留右上肢精细动作不灵活。1个月前，因“冠心病、心力衰竭、心功能3级”入住我院心血管内科，既往有高血压病、慢性支气管炎病史，1年前因前列腺增生症、白内障行手术治疗(具体手术名称不详)；4个月前因“颈动脉瘤”行介入手术治疗(具体手术名称不详)；1个月前因“尿潴留”行膀胱造瘘术。入院体格检查：体温38.6 ℃，脉搏98次/min，呼吸21次/min，血压(收缩压/舒张压)150/92 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清，精神差，言语不流利；右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏；眩晕、视物旋转；心脏听诊无明显异常；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音；右上肢肌力5-级，右下肢肌力4级，左侧肌力5级,四肢肌张力正常，右侧病理征(+)。入院第1日，患者体温38.6 ℃，腹泻仍不止，患者家属诉1日5～6次，临床医师疑为感染性腹泻，完善粪常规等相关检查。入院诊断：脑梗死、脑动脉硬化并狭窄、高血压病3级(极高危)、2型糖尿病、冠心病、慢性支气管炎急性发作、动脉瘤术后、脑梗死后遗症、膀胱造瘘术后、前列腺增生症术后；腹泻原因待查。

2 主要治疗经过及药学监护

入院后，给予患者静脉滴注注射用低分子肝素钙抗凝、注射用尿激酶抗栓、丹参川芎嗪注射液活血化瘀、乙酰谷酰胺注射液促脑细胞代谢、注射用环磷腺苷改善微循环、注射用头孢西丁抗感染和盐酸氨溴索注射液化痰等，肌内注射柴胡注射液和复方氨林巴比妥注射液，吲哚美辛栓塞肛。第2日，粪常规检查示水样便。临床医师考虑为痢疾，嘱患者少食油腻性食物，并给予双八面体蒙脱石散、诺氟沙星胶囊。第3日，患者未发热，仍腹泻，存在消化道出血，临床医师分析出血原因可能与患者介入术、放置支架时需服用阿司匹林联合氯吡格雷等药物有关，故停用以上药物，并给予西咪替丁注射液抑制胃酸分泌。第4日，患者诉饮食后恶心，不烧心，仍腹泻。第5日，患者上述症状仍未缓解，粪常规检查示黄色水样便，高倍镜视野可见白细胞(+)、红细胞0～1个。第7日，已服用诺氟沙星胶囊6 d，患者腹泻仍未缓解，临床医师给予盐酸洛哌丁胺胶囊，但仍未见改善，请临床药师查房会诊。临床药师仔细询问患者及其家属病情，结合检验报告，考虑患者病毒性腹泻的可能性大。与临床医师沟通后，建议停用诺氟沙星胶囊、盐酸洛哌丁胺胶囊，给予口服补液盐，并建议用益生菌预防注射用头孢西丁引起的抗菌药物相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea,AAD)。临床医师采纳上述建议，但未停用双八面体蒙脱石散。用药1 d后患者腹泻情况明显缓解，但仍有里急后重感。第3日里急后重感好转，但开始便秘，临床药师考虑为双八面体蒙脱石散的不良反应，建议停用该药。临床医师采纳建议，停药后患者便秘逐渐缓解。同时，临床药师对患者日常饮食及卫生进行指导，防止腹泻再次发生。

3 讨论

3.1 病因分析

感染性腹泻的致病菌包括细菌、病毒、寄生虫和真菌等[1-2]。对1 982份急性腹泻患者粪标本的检测结果显示，细菌感染率为14.23%，病毒感染率为8.07%[3]。感染性腹泻具有明显季节性高峰，夏秋季细菌性腹泻高发，而冬季以病毒性腹泻为主。同时，应用相关药物也可导致腹泻，如AAD。

3.1.1 AAD：临床药师询问患者病情，了解到其入院前腹泻不止，1日5～6次，开始为黏液便，目前为水样便，无里急后重，泄后腹痛；1个多月前，因“冠心病、心力衰竭、心功能3级”入住我院心血管内科，曾使用注射用头孢替安。临床药师根据患者住院史及用药史，首先考虑AAD的可能。AAD是指应用抗菌药物后发生的、与抗菌药物有关的腹泻，多见于长期、大量和使用广谱抗菌药物者，多发生于开始使用抗菌药物后5～10 d，与抗菌药物的应用具有时间相关性[4]。该病的发生率约为5%～30%，因人群及所用抗菌药物的不同而有差异；主要由肠道菌群失调导致，目前已知的700多种可引起腹泻的药物中，约25%为抗菌药物[5-6]。目前，临床上关于AAD的治疗主要为给予微生态调节剂(如双歧杆菌三联活菌制剂)等。微生态调节剂有助于缩短感染性腹泻患者腹痛及腹泻改善时间，减轻炎症反应，保护胃肠道黏膜屏障功能，促进肠道菌群失调的恢复[7]。一项系统评价结果显示，双歧杆菌三联活菌制剂与常规药物联合治疗急慢性腹泻可提高疗效，且年龄与双歧杆菌三联活菌制剂的使用效果无关[8]。另有研究结果显示，益生菌可纠正老年患者肠道抗菌药物使用的菌群失调，有效保持肠道菌群稳态，从而降低AAD的发生概率[9];预防成人ADD，可应用屎肠球菌(LAB SF68)、布拉氏酵母菌、鼠李糖乳杆菌、干酪乳杆菌(DN-11400)、克劳芽孢杆菌及嗜酸乳杆菌(CL1285)+干酪乳杆菌(Lbc80 r)[10]。虽然该患者曾使用注射用头孢替安，但距其使用时间已超过1个月，使用时间上无相关性，故排除AAD。

3.1.2 细菌性腹泻：该类腹泻从感染致病菌到出现腹泻症状的时间为数小时至数日不等，细菌性痢疾多表现为黏液脓血便，治疗首选氟喹诺酮类抗菌药物，疗程3～5 d。该例患者服用诺氟沙星6 d病情未见好转，结合患者症状(无发热)及粪常规(黄色水样便)，可排除细菌性腹泻。

3.1.3 病毒性腹泻：罗雪梅等[11]对茂名市病毒性腹泻病原学特征的分析结果显示，病毒性腹泻全年均可发生，冬季阳性率最高(40.13%)，夏季阳性率最低(4.07%)。其中，轮状病毒感染好发于冬季；诺如病毒常年散发，秋冬季是流行高峰；轮状病毒和诺如病毒混合感染均发生在冬季。另有调查结果显示，各年度病毒检测总阳性率在10—12月呈现高峰，1—3月为次高峰:4—9月较低，9月底降至谷底，秋季后再次上升，季节特征和地区特征比较明显[12]。病毒常引起轻至中度腹泻，病毒进入人体后，可引起病毒血症，干扰体温调节中枢，故腹泻伴发热情况较为常见。该患者开始表现为黏液便，继之为水样便，一般无脓血，次数较多、量较大，临床药师结合患者表现及粪常规检查结果，考虑为病毒性腹泻。

3.2 针对治疗药物的药学监护

病毒性腹泻多见脱水和电解质紊乱，目前无有效抗病毒药。故临床药师建议：(1)停用盐酸洛哌丁胺胶囊。该药直接作用于肠壁肌肉，抑制肠蠕动，延长食物通过时间，减少粪便量，减少水、电解质丢失，多用于无侵袭性腹泻症状的轻中度旅行者腹泻，可缩短腹泻病程；但伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻及血性腹泻者应避免使用[1]。该患者泄后腹痛，且使用该药后影响胃功能，故停用该药。(2)停用诺氟沙星胶囊，给予口服补液盐。患者已排除细菌感染性腹泻，故应停用诺氟沙星胶囊；口服补液盐应间断、少量、多次，不宜短时间内大量饮用，口服剂量应为累计丢失量与继续丢失量之和的1.5～2.0倍[13]。(3)给予枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊等。患者持续腹泻多日，因慢性支气管炎急性发作应用注射用头孢西丁，口服诺氟沙星胶囊6 d，同时使用了西咪替丁，为防止AAD，建议使用枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊等。临床医师采纳上述建议，但未停用双八面体蒙脱石散。患者应用枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊等药物后病情好转，但于用药第3日出现便秘，考虑为双八面体蒙脱石散所致不良反应，建议停用该药。临床医师采纳，后患者便秘症状缓解。

3.3 饮食及相关指导

临床药师建议：(1)注意饮食卫生，可使用含乙醇的手消毒液预防病毒感染，防止腹泻复发。(2)口服补液开始后4 h内应恢复进食，1日6餐，进食清淡、易消化、富含微量元素和维生素的食物(谷类、肉类、水果和蔬菜)，避免进食罐装果汁等高渗性液体，以防腹泻加重[14]。

腹泻原因较多，应根据患者病情及相关实验室检查结果综合分析，准确查找病因，及时治疗。临床药师深入临床进行药学监护具有重要意义，可协助临床医师诊断和治疗疾病。建议临床药师：(1)多与医师、患者沟通，准确掌握患者生命体征及病情，勤思考，多查阅文献资料，从源头查找原因，协助疾病诊断。(2)及时与医师沟通，在交流中恰当地给出意见和建议，并给出详细、权威的证据，必要时给出证据出处，争得认可，促进意见被采纳。(3)根据患者病情变化或药品不良反应发生情况及时调整用药，给出处理意见。

总之，临床药师参与临床查房，分析患者病情，与临床医师、患者及家属进行沟通，可协助临床医师明确诊断、制订和完善治疗方案，改善患者预后，促进合理用药。

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PharmaceuticalCareforPatientwithMisdiagnosedasBacterialDiarrheabyClinicalPharmacists

TIAN Dandan, LIU Ying

(Dept.of Drug and Equipment, People’s Liberation Army the 371st Central Hospital,Henan Xinxiang 453000,China)

OBJECTIVE: To probe into the pharmaceutical care for one case misdiagnosed as bacterial diarrhea by clinical pharmacists. METHODS: Through participating into the treatment process one patient with diarrhea, the clinical pharmacists analyzed the patient’s disease, etiology and medication. RESULTS: The clinical pharmacists assisted the clinicians to clarify the diagnosis of viral diarrhea, and helped the clinicians to formulate and improve the treatment regimen. After treatment, the patient’s condition improved significantly. CONCLUSIONS: Through participating into the clinical rounds, analyzing patient’s disease and improving the cooperation among clinicians, nurses and patients, the clinical pharmacists give full play to professional advantages, and the prognosis of patients would be improved and clinical rational drug use could be promoted.

Diarrhea; Virus; Bacteria; Pharmaceutical intervention; Cephalosporin

R969.3

A

1672-2124(2017)11-1570-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.11.042

2017-05-10))