城乡居民大病保障特点与实质

城乡居民大病保障特点与实质

专栏

王保真

武汉大学社会保障研究中心教授

为弥补新农合与城镇居民医保未设立补充医保的空白，缓解封顶线以上自付医疗费用的重负，2012年国务院6部委颁发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，自此，各地开展了一系列探索实践。

笔者认为这里的“大病保险”显然是指“重特大疾病商业补充保险”，与职工医保大病补充保险相比，具有起点高、保障范围广、保障水平针对性强、大额医疗救助无缝衔接等特点，而由商业医保经办则是为了“发挥商业保险机构的专业优势”。

目标明确，起点高。《指导意见》以避免居民家庭发生灾难性卫生支出为目标，是对患疑难重症发生高额费用作出补偿的制度安排。

“起点高”凸显在：资金主渠道是各级财政的定额拨款，政府专门制定了特殊保障政策，即经过基本医保门诊与住院报销后，所有参保城乡居民年度看病的花费，只要超过所在地上年人均可支配收入或人均纯收入，均可获得再次报销。目前在各地具体实施中，一些地区的起付标准均低于该地区人均可支配收入或人均纯收入。

保障范围广。再次报销的费用不限于医保目录内项目，非医保目录的药物、诊疗项目、服务设施项目范围中以及某些抗肿瘤的靶向类药品费（各地规定有别）等，需个人负担的医疗费用中，凡符合制度规定的费用也可再报销。

保障水平针对性强。患病的困难群体将因此更加受益，这主要体现在以下几方面：

一是再次报销的费用不按病种，而是按一年内的总费用，凡超过一定额度，不论患什么病，都按照分段的对应比例再报销。

二是一些地区都对报销费用不设封顶线，或者逐年提高封顶线，大病保险的重点保障对象都是“因病致贫”和“因病返贫”的主要群体，其托底功能更加凸显。

三是按照费用高低分段制定报销比例，仍需个人负担的合规费用，可再给予50%以上的报销。这就能更进一步降低高额费用段人员的自付比例。在实施国家基本药物的乡镇卫生院、社区门诊治疗的特殊疾病，不设起付线，所用特定药物还可100%报销。

四是按年度累计结算，负担的费用越高，支付比例也越高。随着筹资能力的增强，报销比例还将逐步提高。

实行大额医疗救助。针对极少数发生巨额医疗费的城乡救助对象，或家庭负担沉重的低收入患者，民政部2015年专门推出了《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》，明确制度全覆盖城乡低保与农村五保户、城市“三无”人员，同时扩展到城乡低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者，并把贫困家庭的医疗费支出列为救助重点，由救助经办机构事先安排救治资金；对年度救助额内的住院自付费用，救助比例由原60%提高到2015年的70%；对于难以解决的特殊个案，由社会救助协调机制解决，避免发生冲击社会道德和心理底线的事件。

一站式结算、一单式报销。高额医疗费报销实行基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算。患者花费的所有医疗费，分段报销、按次结算，由医保与医疗救助机构同医院结算，无需事先自行垫资，免去再到相关部门报销的不便，为困难患者提供及时救治与便捷就医结算的实惠。

城乡居民基本医保反映参保者与医保经办机构之间的经济关系，而大病保险反映的是医保经办机构、商业公司和参保者之间的关系。当然商业医保经办从实践看其利弊并存，成效也有待进一步检验。

“大病保险”显然是指“重特大疾病商业补充保险”，与职工医保大病补充保险相比，具有起点高、保障范围广、保障水平针对性强、大额医疗救助无缝衔接等特点，而由商业医保经办则是为了“发挥商业保险机构的专业优势”。