湖南：为了城乡居民公平的医保权益

文／王运柏

湖南：为了城乡居民公平的医保权益

文／王运柏

2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），决定整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度。湖南省迅速部署，人社、卫计、财政、机构编制等部门通力配合，有序推进整合城乡居民医保制度工作，力争2016年底前完成制度整合，从2017年起全省统一按新的城乡居民医保制度运行。

构建组织框架和政策体系

2016年2月，湖南省政府便成立了整合城乡居民基本医保制度工作协调小组，由分管副省长任协调小组组长，省政府办公厅、医改办、编办、发改委、财政厅、人社厅、卫计委、审计厅相关负责人为协调小组成员。同时建立协调小组成员单位联络员制度，明确各成员单位职责，形成工作合力。协调小组办公室设在省人社厅，内设综合协调组、政策制度组、信息系统组，分别承担综合协调、政策制度和信息系统升级改造工作。

协调小组办公室迅速组织学习城镇居民基本医疗保险和新农合制度相关政策，全面摸清两项制度的运行特点和运行现状，总结长沙市、益阳市等前期已经开展统筹城乡居民医保试点的做法，学习借鉴兄弟省市经验，结合实际，制定了《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，并与相关部门印发了《关于切实做好湖南省整合城乡居民基本医疗保险制度有关工作的通知》《湖南省新农合制度管理职能移交工作方案》《湖南省城乡居民医疗保险信息系统整合过渡期工作方案》《关于加强城乡居民基本医疗保险管理和经办机构建设的指导意见》，形成了“1+4”的制度整合工作政策体系，增强可操作性，指导各市（州）、县（市区）推进制度整合工作。目前还在研究起草《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》，以及参保征缴、三个目录整合、省级风险调剂金管理、异地就医结算周转金管理等配套实施文件。

整合工作的平稳有序推进，离不开正确的舆论引导。湖南省为此制定城乡居民医保制度政策宣传提纲，采取群众喜闻乐见的多种形式，深入解读制度整合后的具体政策和经办服务流程等规定，回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造全社会整合城乡居民医保制度的良好氛围。到10月上旬，全省14个市州已经出台整合实施方案，完成新农合管理职能和机构编制的移交。

“一整合、六统一”

湖南省城乡居民医保制度整合工作按照“统筹规划、协调发展，立足基本、保障公平，上下联动、有序推进，完善机制、提升效能”的基本原则进行。基本内容是“一整合、六统一”， 即：整合管理职能、统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金管理。

整合管理职能。按照“先归口、后整合”的路径，即先理顺行政管理体制，然后再实现城乡居民医保制度的统一。明确将城镇居民医保、新农合管理和经办职能归口人社部门，以2016年8月30日为时间节点，按照“编随事走、人随编走”的原则，及时做好机构设置、编制和人员划转、资产移交等工作。

统一参保范围。按照“全民医保、应保尽保”的原则，职工医保、城乡居民医保在制度上实现全民覆盖、无缝对接，职工医保参保范围以外的人员，都纳入城乡居民医保制度保障范围，包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生以及国家和省规定的其他人员。

统一筹资政策。城乡居民医保制度延续原城镇居民医保、新农合制度政府补助和个人缴费相结合的筹资方式；实行年缴费制度，居民以家庭、在校大中专学生以学校为单位整体参保；困难人群参保由民政医疗救助、财政补贴给予缴费补助。

统一保障待遇。按照“以收定支、保障基本、待遇不减、动态调整”的总体原则，统筹考虑、合理确定城乡居民医保制度待遇水平。设置1年过渡期，按照“就高不就低”的原则妥善处理城乡居民医保制度与原有政策差异的个案问题。建立全省统一的单病种付费报销管理机制，做好城乡居民医保与大病保险、医疗救助制度的衔接。完善城乡居民医保门诊医疗保障政策，兼顾普通门诊和门诊大病医疗需求，建立门诊医疗统筹基金。

统一医保目录。按照“适度从宽”的原则，统一合并建立新版湖南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，从2017年1月1日起在全省统一执行。

统一协议管理。按照“先纳入、后规范”的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围。统一协议医疗机构管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

统一基金管理。整合城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。整合过程中，由同级政府安排进行医保基金审计，确保整合后城乡居民医保基金的平稳运行。

全省城乡医保制度整合后，具体变化将体现在以下几个方面：首先，重复参保、重复补贴问题将得到较好解决。从长沙市试点的情况来看，通过信息系统的整合，共筛查出近10万人交叉参加职工医保、新农合、城镇居民医保。全省重复参保率按5%保守估算，实行医保城乡统筹后，每年可以节省财政补助资金约10亿元。其次，更好地保障参保人员医保待遇。实行城乡统筹后，城镇居民与农村居民缴费标准一致，按照“待遇就高不就低”的整合原则，以及“适度从宽”的医保目录整合原则，报销比例和支付限额都在一定程度上得到提高，纳入报销的医疗服务项目和药品明显增加，均次实际报销费用将会有一定幅度的提高。第三，经办管理服务效率进一步提升。实行医保城乡统筹后，医保经办机构谈判能力、监管力量进一步增强，加之政策标准、结算办法和信息系统等实现统一，参保人员看病就医更加便利，经办管理服务的效率将显著提升，而且医疗机构的负担也将减轻。第四，参保人员看病就医有了更多选择。整合完成后，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民医保协议管理范围，参保人可选择看病就医的医疗机构明显增多。最后，异地就医“跑腿垫支”难题得到解决。城乡居民医保制度启动后，将实行全省统一的异地就医即时结算政策，建立省、市两级结算平台和异地就医结算周转金制度，在全省范围内看病可以实现即时结算。

整合面临的问题与思考

关于机构设置和人员身份问题。湖南省在制度整合过渡期，在全省推行城镇职工医保、城乡居民医保经办机构的分设，对部分整合由医保经办机构统一经办的县市区，仍督促其保留城乡居民医保中心的牌子，按照一套机构、两块牌子的模式运转。从近期来看，有利于人员的妥善安排、稳定人心和工作平稳过渡，从长远来说，也为后续承接综合医改试点方案提出的“医保部门承担药品谈判、集中采购、医保支付价制定职能”等留有职能调整的空间，是切合实际的。由于原城镇居民医保、新农合经办机构单位性质不一致，城镇居民医保经办管理机构和人员基本上是参照公务员管理，而原新农合经办机构近半是事业单位编制，整合后，各地普遍反映同一个单位的工作人员两种身份、两种待遇，影响队伍稳定和工作积极性，亟需统筹研究解决。

关于信息系统建设的问题。目前，各地信息系统整合过渡期工作方案的选择基本上是三种模式：选择城镇医保信息系统、采用新农合信息系统或两个系统并行运行。无论采取哪一种模式，省、市、县三级医保管理信息平台都存在硬件平台容量不足的问题。必须尽快落实专项资金，按照“本地建生产中心、电子政务云平台建容灾中心，生产中心逐步过渡到电子政务云”的思路，加快城乡居民医保省级信息平台的建设进度，尽早完成新农合信息系统的迁移和承接，确保数据安全和平稳过渡。

关于筹资标准与保障水平的问题。为避免政策碎片化、实现制度公平，湖南省城乡居民医保实行全省统一政策，基金市级统筹，县市区经办的模式管理。一方面，由于近年来连续上调筹资标准，参保人员意见较大，继续上调个人缴费标准可能会影响制度整合后居民参保的积极性；另一方面，可能因制度整合挤去重复参保的水分、待遇“就高不就低”增加基金支出、医疗费用不合理快速上涨等因素，导致医保基金面临严峻压力。应加强城乡居民基本医疗保险制度运行监测和效益评估，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立科学合理可行的筹资机制和待遇调整机制，确保城乡居民医保制度稳健运行。

作者单位：湖南省人社厅