医保，购买有价值的医疗服务

徐玮

杭州市医疗保险管理服务局副局长

医保，购买有价值的医疗服务

专栏

徐玮

杭州市医疗保险管理服务局副局长

因为疾病，我们会重视任何一条有利于健康的信息，会尝试任何所谓有利于健康的医疗服务，哪怕最终发现这可能是个“人财两空”毫无价值的治疗方案。一项系统性回顾研究发现，中国医院50.3%的门诊处方含有抗生素，其中25%的处方使用两联以上抗生素，静脉输液率（53%）超过世卫组织的合理用药参考水平；剖宫产率高达46%（其中50%并无必要）；CT的实际阳性率仅为10%（全球平均水平为50%）……大处方、大检查、过度医疗既造成了卫生费用激增（过去20多年间，卫生总支出增长了14倍，由2200亿元升至3.17万亿元），还产生了抗菌素耐药问题，当然也直接降低了医疗卫生体制改革的成效。

机体、疾病的复杂性，治疗方案的多样性，供方的敏感性（即治疗方案基本是医生决定）等各方因素，都可能影响最终的治疗效果包括费用水平。

那么，如何购买有价值的医疗服务？

首先，必须清楚的是，虽然医疗服务高成本路线的人均卫生费用可能是低成本路线的二倍或三倍，但医疗效果却不一定高出很多。如美国，人均卫生支出已接近9000美元，却是一个低价值的卫生系统。而新加坡，人均卫生费用仅为3000美元，但健康结果和预期都优于美国。在我国，高成本的医疗服务模式或许有一定价值，但肯定不可持续。

购买有价值的医疗服务，要有一个强势的购买者。要有财力购买服务，要有能力评价服务的价值性，而且还需要是一个相对超脱者，社会医疗保险管理者应该是一个合适的选择。

其次，需要合理配置卫生资源。在我国，公立医院同样面临残酷的市场竞争，市场主体都会想方设法去实现自身利润的最大化。“医武竞争”会导致医疗机构提供更多不必要或者昂贵的服务和治疗，而不是以患者为中心提供服务。因此，需要科学选择卫生服务的组织方式和生产模式并高效利用资源。

再者，要有一个强势的购买者。这个购买者要有财力购买服务，要有能力评价服务的价值性，而且还需要是一个相对超脱者，社会医疗保险管理者应该是一个合适的选择。

因为，我国社会医疗保险制度已基本覆盖了全民，医院的基本医疗服务保障几乎都纳入医保支付范围，基本医保的报销待遇水平已接近70%，并初步建立了医保的“一卡通”管理服务平台。世界银行、世界卫生组织和国家财政部、卫计委、人社部发布的一份联合研究报告就认为，医保经办机构通过能力建设和提升效率已经获得了较强的管理能力。

报告同时建议，医保管理者需更进一步运用医保购买医疗服务的影响力，代表消费者实施战略购买，对服务的内容和质量进行监督，这样才能将稀缺的资源投入转化为优质的卫生服务，控制费用上涨，并为患者提供医疗保障。

医保购买有价值的医疗服务，需要一定的谈判手段、公开信息和问责机制。

谈判是市场购买的主要手段。在卫生区域规划时可以谈，确定协议医药机构时可以谈，选择药品和服务项目时可以谈，确定支付标准时也可以谈。谈判，可以择优汰劣，合理配置资源并降低成本。

公开信息首先是手中要有信息。当前，医保管理已经积累了海量的信息数据，既有参保时积累的人口数据，也有就医时的结算数据，更有现有区域医疗卫生资源的配置信息。医保管理者需进一步挖掘数据背后隐藏的人口健康信息、疾病诊断信息和医疗服务信息，及时分析评判，提供连续医疗（健康）管理信息支持，引导卫生资源更加合理配置。同时，要适度向公众公开医院的医疗服务绩效信息，提高慢病管理绩效，引导合理就医。

医疗保险的问责，可以在协议签订或者支付标准确定等适当时机实施。此外，应该积极探索将医疗服务绩效纳入征信体系，这或许是一个影响深远的奖惩激励机制。