市级统筹力促医疗服务提升

文／王容

市级统筹力促医疗服务提升

文／王容

重庆市涪陵中心医院是渝中和渝东南地区唯一一家三甲医院，承担着涪陵区内115万和周边11个区县1000余万人民群众的健康服务重任。2013年，随着重庆市医保市级统筹政策的实施，参保人可以在全市自由选择二级医院就医，只有转三级医院时才需下级医院开具转诊证明和当地医保经办机构审批，因此，参保人员由“求医”变为“择医”，看病就医流动加剧。作为地处主城区外的区域性三级医院，参保人容易被多处截留，医疗市场竞争日趋激烈，因此，快速适应医保政策机遇、加强医疗服务管理、有效控制医疗费用、优化就医结算流程、促进医院科学发展，是医院面临的新挑战。

医保服务提高效率

医保市级统筹后，参保患者流动加快，相关手续办理繁多，医院需从管理、医疗服务、就医流程、结算方式、政策宣传等层面提高效率。

加强信息系统建设，提升系统运行效率和数据安全。市级统筹后，参保人员就医需要实时结算，如果医院信息化建设不到位，将严重影响结算质量。因此，医院设置专门部门、配备专职人员负责医保网络的使用、维护和安全管理。同时，医院也加强数字化建设，完善医院信息系统（HIS）应用功能，加强电子病历、电子处方、审批流程管理，在现有信息化应用系统基础上，开发医保患者费用测算系统、医嘱与收费对应管理系统、就医身份审核提示系统、单病种预警系统，尤其是加强医院医保数据和协议指标统计分析系统建设，加强过程监督和预警管理。

优化就医报销流程，改进服务质量。

不少参保患者对门诊就医刷卡、特病门诊报销、住院报销等政策和办理流程不熟悉，反复周折在医院各个环节，耽误结算。为确保实时结算，医院推行“随来随治、随走随结”的即时结算服务模式，实行节假日、公休日值班制度，推行“窗口一体化”审核结算模式，即每个窗口均可审核结算不同参保类别病人费用，减少病人来回排队及等候时间，尽力优化审核报销流程。

加强医护人员医保政策培训。医院采取多种形式对医护人员加强政策培训，如：将医保政策和文件通过医院内网发布，供医护人员学习和查阅；举办医保市级统筹政策专题培训、医生工作站及收费系统操作演示，以及定点医疗机构违规行为警示教育等；邀请医保中心进行政策讲解和现场指导，聘请法律界人士解析医保违规行为；每年组织一次全员医保政策考试。同时，将培训和考试情况纳入医院综合目标考核，与科室和医护人员绩效挂钩。

加大对参保患者政策宣传。在医院门诊设咨询台，专门负责接待医保政策咨询和发放宣传资料；在医院门诊张贴门诊就医流程、特殊疾病就医流程，在每个诊室张贴特病报销范围；在每个病区医生办公室张贴医护人员违规处理办法，在门诊和病区楼道张贴参保人违规处理办法；设投诉箱，收集群众意见和建议；从入院宣教、住院诊疗到出院指导，医护人员都要进行政策宣传，将医保病人注意事宜写入“入院沟通记录”。

探索缩短平均住院日管控办法。平均住院日是衡量医院医疗质量和管理水平的重要指标，医院通过抓专科合作、流程优化、及时诊断、加强会诊、缩短手术等候时间、缩短辅助检查报告时间、推行临床路径、推广新技术等方式，将平均住院日缩短至9.5天，有效提高了诊疗效率。

医疗服务提升质量

医疗服务质量是医院管理的核心，医疗服务质量的持续改进是促进医院发展的保证。

加强就医管理，确保基金合理支付。首先，加强分解住院和挂床住院管控。严格按照卫计委病种质量标准，遵循入出院指征；严格按照病情出具诊断证明，严禁任何违反医学原则以多个诊断来逃避单病种限价的行为；严格执行请假制度，杜绝空床住院现象；对符合出院指征病人，实行“主管医生、上级医生、患者”共同同意后办理出院，禁止人为延长或减少住院情况，杜绝分解住院和挂床住院。

其次，加强虚假住院和冒名住院管控。严格核验病人身份，实行“三级核查”制度，入出院处、经治医生或接诊护士、出院审核均分别核验就医病人与本人是否相符。

再次， 加强目录外项目使用管控。医护人员在诊疗过程中，尊重患者对病情、诊断、治疗的知情权，尽力控制目录外药品和诊疗项目的使用，若必须使用时，必须征求患者或家属意见。

第四，加强转诊转院管理。坚持首诊负责制，不以不正当手段招揽、截留、滞留或拒绝、推诿病人。对无条件诊治需转上级医院治疗的，实行“主管医生、科主任、分管院领导”三级签字制度。

加强医疗服务行为监管，遏制过度医疗。（1）建立长效管理机制。医院采取每月督查、不定期抽查、月考核、月公示等多种手段，督促医护人员严格遵循医疗原则，因病施治。（2） 加强医保用药管控。严格遵守医保用药规定，严格控制进口及贵重药品的使用；遵守抗菌药物分级使用原则，实行药物动态监测及超常预警和干预；建立处方点评和临床药品使用分析制度，对异动药品及时停用，对药品用量大的医生告诫谈话。（3）加强大型设备应用管控。医院建立了医疗技术准入和管理制度，控制不成熟医疗技术准入，使用各种特殊检查、特殊治疗等均需按照流程审批。（4）加强病历质量管控。医院成立了医疗质控办和护理质控办，专门实施质量督查，并建立信息化质量监控平台实时监督。（5）规范收费行为。医院成立专门物价管理部门，建立“财务收费信息化管理系统”，全部实现网络收费和网络结算；医保病人与非医保病人全院统一价格；设立物价专管员，加大对收费的督查和管理；公示医疗服务价格，执行“一日清单”和“出院清单”制度，使患者清楚明白收费项目。

医院管理提倡节约

市级统筹后实行总额预付、单病种限价、人头付费制度，这对医院造成不小的压力。因此，构建节约型医疗服务管理体系，医院、医保、患者都将受益，既节省医疗费用又减轻医院定额压力。

建立医疗成本核算机制。成本核算的目标是通过加强计划管理达到严格经济核算、增收节支，实现自我积累和自我发展。建立成本核算有利于对科室、对医护人员的责任约束，通过对人力成本、公务成本、卫生材料、低值易耗品、购置费、租赁费等进行分摊处理，严格控制医疗服务活动发生的各种费用消耗，并与科室及个人分配直接挂钩。目前，医院实施成本核算已近2年，市级统筹后，成本核算推进更加重要。

加强高额医疗费用的监管。临床发生高额医疗费用一般与患者病情、治疗手段和管理水平有关。市级统筹后，医院将高额医疗费用纳入重点督查内容，通过每月集中检查、随机抽查、专项检查等方式，对病情、医嘱、收费等情况加大督查力度，检查结果纳入医院综合目标考核，与收入挂钩。

加强对贵重药品和卫生材料管理。医疗成本中最主要的是药品和耗材，因此，医院应建立和探索贵重药品和卫生耗材审批制度，在功能相同的情况下，尽量选择价格低的国产类型。医院正在尝试推行控制贵重药品和耗材引进数量、品种等方式，减少卫生资源浪费。

最后，在医保制度改革中，只有医、患、保关系相互依存才能维护好三方利益，实现共赢。一方面，要促进医院与患者关系的和谐。医院要出台相关规定，防范医生对患者医疗需求诱导；做好知情同意签字工作，尽量为患者使用医保目录内项目，超出目录范围要做好解释工作；要强化医保病人住院办理、缴费、出院审核结算等窗口的服务意识，确保接待咨询耐心细致，审核准确不出误差。另一方面，促进医院与医保经办机构关系和谐。医院医保办要与医保经办机构主动沟通，及时了解新政策；经常进行业务交流，反映问题，提出合理化建议；完善定额谈判及博弈机制，寻找医保调控与医院发展的最佳结合点。

作者单位：重庆市涪陵中心医院

理事长风采

中国光大银行简介

中国光大银行养老金管理中心主任赵红石

中国光大银行作为一家全国性的国有股份制商业银行，本着对中国改革发展的深度参与和对自身社会责任的深刻认识，始终将养老金业务看作是“关乎国运、泽及子孙”的大事。中国光大银行愿成为市场的开拓者，更致力于成为责任的承担者、财富的守护者、权益的见证者。

自2005年首批获得企业年金基金账户管理和托管业务双资格以来，中国光大银行始终秉承“诚信、睿智、精准、安全”的发展理念，以专业能力和高质服务赢得客户的支持和信任。十年来，中国光大银行养老金业务持续稳健发展，客户遍及汽车、铁路、能源、电信、航空、金融等26个行业。

在业务发展十年之际，结合当前的养老保险制度改革及养老金融发展态势，依托中国光大集团股份公司的金融全牌照优势，中国光大银行通过整合养老金及福利管理相关的金融服务资源，全面打造“养福全程通”金融服务品牌，形成涵盖企业年金、职业年金、薪酬延付、福利管理、养老综合金融等多项产品和服务的综合金融服务体系，致力于为企事业单位和个人的养老金及福利管理提供全流程、立体化、一站式的综合金融服务。

展望未来，中国的养老金事业方兴未艾。我们将再接再厉，不断开拓创新，全力为每个中国人的金色晚年贡献自己的力量。

北京智慧眼科技股份有限公司

北京智慧眼科技股份有限公司董事长邱建华

北京智慧眼科技股份有限公司（以下简称“智慧眼”）是一家综合性生物识别技术与服务提供商，专注于人脸识别技术、指静脉识别技术、指纹识别技术等多种生物识别技术的研发、销售与应用推广，设有北京总部，湖南、深圳等多家子公司，建立了辐射全国的营销和服务网络。

作为国内生物识别行业的先行者，智慧眼斥巨资在北京中关村打造了生物识别算法研究基地——智慧眼研究院，聚集全球专业的算法研究人才，秉持“工匠精神”，致力于生物识别算法的研究创新。目前，智慧眼人脸识别技术处于全国先进水平，且为中国1/10的人群提供了身份认证服务；指静脉识别技术在近两年由北京大学主办的全球指静脉识别算法挑战赛中（ICBCFVR2015、ICB-CFVR2016）始终以较低的等错误率、较高识别率的优势，领先于国内外同行企业。随着公司战略的调整，智慧眼已大力加强在图像识别、智能视觉、行为分析等计算机视觉技术的研究投入，向人工智能领域迈进，并成为智慧人社、智慧金融、智慧安防、智慧教育等领域的核心服务提供商。

未来，智慧眼将坚持技术自主创新，同时将“工匠精神”融入到产品与服务中，推动生物识别、计算机视觉、人工智能技术的发展，从而真正便利人们的工作与生活。

北京一维大成科技有限公司北京一维大成科技有限公司董事长陈兆斌

一维大成以生物识别技术为核心，专业从事指纹识别、人脸识别、指静脉识别等多种生物识别技术的研发、销售与应用推广，是一家综合性生物识别整体解决方案服务商。

公司自2002年10月成立以来，一直专注于生物识别和数据安全领域，拥有业内领先的自主核心技术和持续提升的研发能力，针对人社、金融、保险、教育、卫生等行业提供综合性生物识别整体解决方案，致力于推动生物识别技术的应用进程，为人们提供一种更加便捷的生活和工作方式。

公司总部设在北京，在西安设有生物识别研发中心，在上海、重庆、广州、成都、郑州、长春、哈尔滨、沈阳、武汉等地设有分支机构，建立了以客户服务为中心并覆盖全国的营销服务网络。

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