居民医保信息宜并入“多险”合一系统

文／陈福华 邬思阳

居民医保信息宜并入“多险”合一系统

文／陈福华 邬思阳

2016年6月20日，江西省人民政府印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度整合成为城乡统一的居民基本医疗保险制度。《意见》指出，要整合城乡居民基本医疗保险信息资源，加快建设三级医保信息数据平台，实现全省城乡医疗保险参保就医服务一卡通。

作为实现制度整合的技术支撑，整合城乡居民基本医疗保险信息资源无疑是一项重要基础工作。城乡居民医保信息系统是整个社会保险信息系统的组成部分，必须纳入整体建设统一谋划，而不应脱离整体建设布局另起炉灶。因此，根据江西省社会保险信息系统建设现状，推进城乡基本医疗保险信息系统建设，成为当前迫在眉睫的选择。

现状：五套系统并行运用

目前，江西省社会保险信息系统有5套系统并行使用。

其一，多险合一信息系统（即金保二期工程）。该系统是在金保一期的基础上，按人社部核心三版架构由省人社厅统一部署开发运行。目前已在5个设区市上线试运行，年底前将在省本级上线，明年内完成全省推广上线工作。该信息系统集成目前5大社会保险种类，将各险种、各统筹地区的参保、征缴、待遇支付融入到一个系统内，改变了以往分险种、分统筹地区重复建设的低效率模式，实现数据省级大集中，实现业务财务数据对接，并在提升经办便捷度上做了改进。

其二，城乡居民养老保险信息系统。主要是满足城乡居民养老保险业务经办，独立于多险合一系统之外的一套系统。该系统由省人社厅统一部署开发运行，按省级数据大集中模式建设，全省各统筹地区已在使用运行。

其三，机关养老保险信息系统。这是架接在多险系统上的一个相对独立的操作系统。为了快速启动机关养老保险的实际经办工作，已部署到各统筹地区。采用的是完全意义上的省级数据大集中模式，各市、县（区）统筹地区作为终端。在各地多险系统上线后，机关养老保险信息系统和多险系统可通过数据的迁移对接实现合并运转。

其四，未上线多险合一系统的统筹地区使用运行的城镇职工养老保险、城镇职工和居民医疗保险信息系统。除了城镇职工养老保险基本是全省统一开发使用（除南昌市），城镇职工和居民医疗保险均由各统筹地区（或设区市）自行开发建设。不同险种间的系统互不对接，开放度、包容度、对接性均满足不了社会保险事业日益发展的需求。目前江西省仍有6个设区市维持这种系统管理运行模式。

其五，原卫计委管理下的新型农村合作医疗信息系统。由于整合移交到人社部门后，新的系统还需要研发建设，因此势必会在一段时期内继续延用卫计部门的新农合信息系统，以确保参保人员不因管理部门变动而影响看病就医。新农合系统是按照县级统筹模式，由各统筹地区各自部署开发运行。全省共有6个新农合的信息系统开发商。

选择：不同模式利弊分析

从上述现状可以看出，由于目前江西省社会保险信息系统存在多种不同的开发运行模式，在整合城乡医保的过程中，首先就面临以何种模式实现城乡居民医保信息系统有机整合的问题。是融入多险合一大系统，还是延用并完善现有新农合信息系统，抑或与现行城乡居民养老保险系统进行整合改造，甚至是另起炉灶单独开发出一套城乡居民医保信息系统，应权衡利弊，理性分析并作出决策。

既然是整合，首先可以排除在过渡期后继续延用新农合信息系统，以体现整合城乡医保这一中心理念。此外，由于多险合一信息系统已经试点上线并将在明年推广，若脱离此系统单独建立一套与城镇职工医保合并的全民医保信息系统，势必造成重复建设，加剧社保信息系统分散管理的复杂性，与整合的中心理念亦相违背。归纳起来，整合城乡居民医保信息系统主要面临以下三种模式选择：一是单独建立城乡居民医疗保险信息系统；二是与城乡养老保险信息系统合并，建立城乡居民社会保险信息系统；三是与多险系统合并，建立统筹城乡的社会保险信息系统。

单独建立城乡居民医疗保险信息系统。以现行城镇居民医疗保险信息系统和新农合信息系统为基础，按照“简单方便”的经办思路，重新架构一套独立的城乡居民医疗保险信息系统。此模式的优点在于：系统独立清晰，简便易行，借助于现行两套系统的归并整合，满足了城乡医保整合的实际需要。

不足之处在于：一方面，将已在多险合一系统中的城镇居民分离出来迁移到新系统中，有悖于“多险统一经办、多险统征分付”的经办理念，对“多险合一”信息系统的推广使用无疑造成不利影响。另一方面，与真正意义上的经办大整合的发展要求不合。对经办机构来说，经办同种类业务，需要使用两套不同的信息系统、构建两套不同的业务流程和管理制度，不利于整合后的机构、人员、经办的融合。对定点医疗机构来说，同属参保人员，需要用不同的医院信息系统接口来对接，一个结算窗口需要同时配置两套不同的读卡器，甚至需要分设职工医保和城乡医保的两个结算窗口，重复建设，多头管理，与整合城乡医保前没有本质的改进。对参保人员来说，都用社保卡，却可能被要求到不同的窗口办理相同的业务，在办理结算手续时容易造成失误，体现不出整合后一体化服务更加方便快捷的优势，服务满意度也会降低。

与城乡居民养老保险信息系统合并，建立统一的城乡居民社会保险信息系统。以现行城乡居民养老保险信息系统为基础，增设城乡居民医疗保险模块，形成一套独立于城镇职工社保体系之外的、涵盖城乡居民养老保险和医疗保险的、相对完整统一的城乡居民社保信息系统。此模式的优点在于：城乡居民养老保险与医疗保险系统合二为一，参保缴费与待遇支付数据信息共享，有利于参保人员数据的统一采集使用以及费用的统一收缴，有利于两个险种待遇发放环节上的衔接归并，提高工作效率，最大限度方便参保人员。

不足之处在于：除存在第一种模式中的所有不足之处外，此种模式将在事实上将现行社会保险体制割裂成城镇职工、城乡居民两大块，不利于系统操作上的相互衔接转移，导致管理体制上分块管理模式。

并入多险合一系统，增设城乡居民医保操作模块，建立统筹城乡的职工和居民社会保险信息系统。按照“简单、简化”的经办思路，以多险合一信息系统为基础，吸取新农合系统的优点，在多险合一信息系统中的医疗保险子系统中，进行优化完善，形成统一完整的社会保险信息系统。

此模式的优点在于：可实现全省数据集中，系统复杂度较小，系统的开发工作量大大减少，上线快，有利于多险合一系统的迅速推广，符合社会保险管理体制和信息系统大整合、数据大整合的发展需求，有利于实现城镇职工与城乡居民医保间的转移衔接，有利于减少工作环节，降低服务成本，提高工作效率，提升服务质量。不足之处在于：一是与城乡养老保险信息系统数据信息的对接整理有一定难度；二是由于数据量、信息量的大大增加，对系统的硬件设施、运行维护等要求更高。

无论采取哪种模式，未来城乡居民医保信息系统整合的过程中，都存在如何与现行新农合信息系统数据迁移对接的问题。据了解，新农合信息系统存在数据不全（新农合业务多是一户一卡，只有户主的基本信息，且没有相片，没有户内其他参保人员的基本信息），且系统上下不统一，部分原系统开发商由于商务纠纷对数据迁移不予配合等问题，下一步在新农合信息系统与城乡居民医保信息系统的数据迁移对接上必将存在一定的困难，需采取其他办法解决。

建议：并入“多险”模式是良策

经过比较分析，建议采用“并入多值得注意的是，采用这种模式，可以实现城镇职工医保业务与城乡居民医保业务适度分离。城镇职工和城镇居民的业务周期、业务环节不同，区分二者的业务特点和重点进行适度分离，主要是基于以下几个方面的考虑：一是有利 于优化业务流程，减小系统的复杂度；二是兼顾不同需求，未上线多险系统的统筹地区能够单独上线城乡居民医保，已上线多险系统的地方可在原系统基础上升级上线城乡居民医保；三是照顾到各统筹地区对于经办模式的不同选择。鉴于城镇职工与城乡居民征收方式有所不同，以及原卫计部门新农合具有征缴职能，为推动整合工作顺利进行，在坚持城镇职工各险种由养老保险经办机构统一征收的前提下，可由各地方选择居民医保统一征收放在养老保险经办机构还是医疗保险经办机构。因此配合经办模式的可选性，有必要将城乡居民医保业务与城镇职工医保业务进行适度分离，并体现在系统的调整优化之中。

此外，采用“并入多险”模式，居民医保与职工医保应遵循“不同的一制、相同的四化”。不同的“一制”是指综合柜员制的设计模式不同。由于职工医保和居民医保的数据入口、缴费模式和管理方式都不同，对两者在综合柜员制设计也应有所不同。居民医保的数据入口在乡镇和社区，系统应有强大的社区（村委会）端；居民医保缴费基本在社区和银行，系统应具有较强的银行及网上缴费功能；数据管理方面，居民医保在人员变动、个人账户管理等方面与职工医保有很大区别。相同的“四化”则是指城乡居民医保必须与职工医保共用相同的档案、财务及对外接口，即档案一体化、财务一体化、网厅平台一体化（应用和服务内容不一样）、两定监控管理一体化（相同的医保监控系统，相同的两定接口、社银接口等）。

其次，在数据采集方面，要从公安部门采集户籍基本信息、从教育部门采集学籍基本信息，从新农保、城镇居民医保、城镇职工医保系统中分别提取参保人员基本信息，进行比对后，生成城乡居民应参保数据库。

接下来，便是上线部署的问题。要建立完全意义上的省级大集中的数据库，并直接复用多险的城镇居民参保数据、财务、定点接口及社银接口等系统。全省集中部署，即系统部署在省级，各县（市、区）乡（街、镇）作为前台操作端。不论是否上线多险系统，均可统一在这个系统上操作经办。已上线的设区市，今年内完成各险种真正意义上的省级大集中的数据整合；未上线的设区市，明年结合多险上线工作完成各险种真正意义上的省级大集中的数据整合。

首先，对多险合一系统进行升级改造。以多险系统中的医保模块为基础，借鉴新农合经办“简单、简化”的经验，在多险系统居民医保的基础上做加法和减法。复用机关养老系统已有成果，在数据上直接做到全省集中，满足系统上线的时间要求，有利于今后的数据共享。在功能上直接实现网上经办，比如社区（村委会）端和个人端的网上应用。

未来信息系统优化不能止步。一方面将逐步实现核心业务和网上业务开发分离，开发统筹城乡医保系统时，建议引入移动互联平台和专业网上应用开发商开发网厅端系统，比如社区端应用系统、网上服务系统及银行缴费系统，引入微信、支付宝等大平台，引入银行、电信等专业做移动应用的单位参与；另一方面，将实行核心数据交换与具体业务功能的分离，视系统运行情况，把前台业务、接口系统等业务功能也从核心系统分离，使核心系统只负责框架和数据交换作用，真正做好“插线板”功能。险”的模式加“机关养老”的理念来实现城乡医保信息系统的整合。“并入多险”的模式即采用多险合一系统框架，复用多险系统两定接口；“机关养老”的理念即省级集中的部署方式，“一制四化”的软件集成。

作者单位：江西省社会保险管理中心